平成29年度都立高等学校等臨時職員（介助員）登録申込書 記入例 記入年月日 平成２９ 年 ３ 月 ２０ 日 フリガナ トウキョウ タロウ 氏名 東京 太郎 性 別 男 ・ 女 年齢※ 生年月日 平成２ 年 12 月 ３ 日 26 歳 ※ 平成29年4月1日付の満年齢を記入してください。 〒１６３－８００１ 現住所 東京都新宿区西新宿６－７－８９ 自宅最寄駅 ＪＲ山手 線 東京 駅 徒歩 ・ バス ・ 自転車 １５ 分 電話番号 ０３ － １２３４ － ５６７８ ※日中連絡が取りやすい番号を記載してください。 勤務可能時期 平成２９ 年 ４ 月 上 旬から 希望条件 ※介護の実務 経験又は教育 現場での勤務 経験がある方の み ※勤務可能日は最長で平成30年3月31日までです。 勤務希望地域・沿線等 定時制勤務について（○を付けてください。） 特になし 夜間（おおむね午後５時以降）の勤務は可能 ・ 夜間（おおむね午後５時以降）の勤務は不可 在職期間 平成２６ 年 ４ 月 平成２７ 年 ３ 月 介護関係資 介護福祉士 格 自由意見 勤務先名称 年 年 年 月 月 月 から まで から まで から 年 月 まで 名称 ○○区立○○小学校 業務内容 特別支援学級における児童 の介助業務 取得年月・修了年月 平成２６ 年 ３ 月 年 月 ※介護関係資 格等を有してい る場合、記載し てください。 志望動機 自宅から ８０ 分まで 平成３０ 年 ３ 月 下 旬まで ※特段の希望 がない場合は記 入不要です。 職歴 通勤可能時間 年 月 年 月 ○○○・・・・・。 毎週水曜日は用事があるため、午後４時以降の勤務が難しい。 ※ 勤務に関すること等で伝えておきたいことがあれば記載してください。
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