平成29年度「山口県立美術館（2館）共通キャンパスメンバーズ」入会

平成29年度　「山口県立美術館（2館）共通キャンパスメンバーズ」入会申込書
申込日：平成　年　月　日
山口県立美術館指定管理者　サントリーパブリシティサービスグループ　様
県立美術館（山口県立美術館、山口県立萩美術館・浦上記念館）キャンパスメンバーズに、
次のとおり申し込みます。
ﾌﾘｶﾞﾅ
学校名
ﾌﾘｶﾞﾅ
〒
所在地
ﾌﾘｶﾞﾅ
代表者　職・氏名
□大学　□短期大学　□高等専門学校　□専修学校
種別
□各種学校　□法人　□その他（　）
学生数
人（　年　月現在）
対象学部・職員
年会費
円
ﾌﾘｶﾞﾅ
職・氏名
事務
担当者
℡　（　）
連絡先
Fax　（　）　E-mail
(※必ずご記入ください）
次の書類を添付してください。
①対象となる学生証及び職員証の見本（カラーコピー）
※受付で確認する証明書となりますので、対象となるものはすべてご提出ください。
②申込時における学校基本調査票のうち、在学者数が明記されたページの写し。
※ご記入いただいた個人情報は、山口県立美術館（2館）共通キャンパスメンバーズの会員管理および美術館情報の発送などの
ご案内業務にのみ使用します。
事務局使用欄
メンバーズNo.
受付
登録
入金

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