申請に必要な書類を準備し、本チェックリストを添えて提出してください 平成２９年度（前期）授業料減免等申請書チェックリスト 学生番号 学生氏名 Ｎｏ． ① ② ③ ④ 申請者 事務局 チェック チェック ●授業料減免等申請書（減免または減免＋分納用） □ □ ●申請理由 □ □ ●家族調書(住民票記載家族） □ □ ●住民票（生計同一者全員分） □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 申請者 全 員 （必須） 全 員 （必須） 全 員 （必須） 全 員 （必須） 全 員 （必須） 必要書類 ●平成28年分源泉徴収票（写）又は確定申告書（写） ※就労者全員分平成28年分の収入額・控除内容がわかるもの ⑤ 該当者のみ ※生計同一者に年金受給者がいる場合 ●在学証明書 ⑥ ※申請者以外に就学者がいる場合 日付が４月１日以降のもの ●障害者手帳（写） ⑦ ※生計同一者に障害者がいる場合 ●戸籍抄（謄）本又は死亡診断書等 ⑧ ※家計支持者が死亡した場合（１年以内） ●医療費領収書等（写） ⑨ 該当者のみ ⑩ ※生計同一者に 6 ヶ月以上の長期療養者がいる場合 ●光熱水費等領収書（写） ※家計支持者が単身赴任等で家族と離れて暮らしている場合 ●生活保護受給証明書 ⑪ ※家計支持者が生活保護を受給している場合 ●雇用保険受給資格者証(写） ⑫ ※家計支持者が失業等により雇用保険を受給している場合 ●無職証明書等（無職を証明できるもの） ⑬ ⑭ ●平成28年分年金源泉徴収票（写）又は年金受給者証(写） ※生計同一者に就労していない方がいる場合 希望者のみ ●授業料減免等申請書（分納用） ※減免不許可の場合分納または分納のみ希望の場合 ※ 提出された書類はお返しすることはできませんので、必要な方は提出前にコピーを取ってください。 ※ ①～⑤の必須書類が無い場合は受理することができません。 提出前にもう一度確認しましょう！！ （減免または減免＋分納用） 平成２９年 月 日 釧路公立大学事務組合管理者 あて 申 請 人 平成 年度入学 学生番号 － 住 所 氏 名 印 連帯保証人 住 所 氏 名 印 続 柄 授業料減免等申請書 授業料の（減免・徴収猶予（分納））について釧路公立大学授業料等に関する条例施行 規則第６条の規定に基づき必要書類を添えて申請します。 記 申 請 事 項 申 請 金 額 減免又は徴収 分納の場合の計画 猶予の期間 （８月末までに４回の範囲） 授業料の 減 免 平成２９年度 徴収猶予 前 期 分 （分 納 ） 133,950 円 月 月 日から 平成 平成 日まで 平成 平成 年 月 日 円 年 月 日 円 年 月 日 円 年 月 日 円 （２月末までに４回の範囲） 平成２９年度 後 期 分 月 月 133,950 円 日から 平成 平成 日まで 平成 平成 年 月 日 円 年 月 日 円 年 月 日 円 年 月 日 円 ※ 納入希望日は、５月29日以降にすること（土曜日、日曜日、祝日を除く。） ※総務課記入欄 減免 減免分納 減免不許可 減免分納 の場合分納 不許可分納 （分納用） 平成２９年 月 日 釧路公立大学事務組合管理者 あて 申 請 人 平成 年度入学 学生番号 － 住 所 氏 名 印 連帯保証人 住 所 氏 名 印 続 柄 授業料減免等申請書 授業料の（減免・徴収猶予（分納）・返還）について釧路公立大学授業料等に関する条 例施行規則第６条の規定に基づき必要書類を添えて申請します。 記 申 請 事 授業料の減 項 申 請 金 額 免 平成２９年度 徴収猶予 （分 返 前 期 分 納） 還 267,900 円 平成２９年度 後 期 分 267,900 円 分納の場合の計画 徴収猶予の期間 （８月末までに４回の範囲） 月 月 日から 平成 年 月 日 円 平成 年 月 日 円 日まで 平成 年 月 日 円 平成 年 月 日 円 （２月末までに４回の範囲） 月 月 日から 平成 年 月 日 円 平成 年 月 日 円 日まで 平成 年 月 日 円 平成 年 月 日 円 ※ 納入希望日は、５月29日以降にすること（土曜日、日曜日、祝日を除く。） 申請理由（具体的に記入） 家 族 調 書 ※平成29年４月１日現在の状況 続柄 氏 名 年齢 分（□をﾁｪｯｸ） 勤 務 税込所得金額 （年金受給年 額） 先 □給与所得者（ﾊﾟｰﾄ含） □自営業（商工水林農） □年金受給者 □無職 □給与所得者（ﾊﾟｰﾄ含） □自営業（商工水林農） □年金受給者 □無職 □給与所得者（ﾊﾟｰﾄ含） □自営業（商工水林農） □年金受給者 □無職 □給与所得者（ﾊﾟｰﾄ含） □自営業（商工水林農） □年金受給者 □無職 □給与所得者（ﾊﾟｰﾄ含） □自営業（商工水林農） □年金受給者 □無職 父 就 学 者 を 除 く 家 族 区 母 続柄 氏 名 年齢 円 円 円 円 円 在学学校名 本人 学年 ※通 学 別 釧路公立大学 自宅・自宅外 自宅・自宅外 就 自宅・自宅外 学 者 自宅・自宅外 自宅・自宅外 自宅・自宅外 ※ 特 殊 事 ク 情 ） （ □ を チ ェ ッ □母子 父子家庭 □家計支持者死亡（１年以内） □家計支持者失業 □生活保護世帯 □非課税世帯 □障害者 続柄 第 □長期療養者 続柄 病名 種 第 級 □家計支持者別居 障害名 療養先 年 □父母以外で収入を得ている家族がいる（続柄 □その他（ 月から ） ） １か月当りの学費内容等 本 人 ・家庭から 円 ・アルバイト 円 ・日本学生支援機構奨学金 円 ・各種奨学金（ ） 円 ・その他 ） 円 計 （ 円 ・下宿．アパート家賃 月額 日本学生支援機構奨学金 第一種 受給開始年月 平成 受給金額（月額） 第二種 受給開始年月 平成 受給金額（月額） 円 年 月から 円 年 月から 円 平成２９年 月 日 釧路公立大学事務組合管理者 あて 申請人 学生番号 氏名 申立人 住所 氏名 印 続柄 無職・無収入申立書 私は、授業料の（減免・徴収猶予（分納））申請時現在、無職もしくは無収入であるこ とを申し立てます。 無職（無収入）の理由 前職の有無 有 （退職日 年 月 日） ・ 無 雇用保険受給の有無 有 （受給期間 年 月 ～ 年 月） ・ 無 年金受給の有無 有 （受給期間 年 月 ～ 年 月） ・ 無 ※注意事項 ・就学者を除く家族のうち、１８歳以上の方が無職もしくは無収入である場合提出してください。 ・６５歳以上の方で、年金源泉徴収票（写）又は年金受給者証（写）にて一定の所得があることが確認で きる場合は、提出の必要がありません。 ・生活保護世帯の方や専業主婦・主夫についても提出する必要があります。
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