達成記録表(ヘルスポイント申請書)

達成記録表(ヘルスポイント申請書)
提出先
達成記録表はコピーして記入し、
必ず健保にご提出ください
●社内便の場合 地区:内幸町 JFE健康保険組合 健康開発室
●FAXの場合
FAX:03-3597-3324
保険証記号
保険証番号
挑戦者氏名(本人・妻・夫)
会社名
所属
被保険者名
自宅
:
連絡先
会社(外線) :
チャレンジする改善計画(右欄にご記入ください。)
目標コード2と目標コード3から2つ選択。下欄にコード番号を記入してください。
目標コード1
チャレンジする コード番号
行動目標
達成基準
コード番号
日
コード番号
達成基準
目標1
日
達成基準
日
目標2
目標3
※ヘルスポイント申請書の提出締切は、達成月の翌月25日です。
(詳細は裏表紙)
マーカー
(達成についての証人)
3か月コースの方は表面のみ、
6か月コースの方は
裏面も記入し、健保にご提出ください。
チャレンジ期間 3か月・6か月
挑戦者以外の氏名記入
総 計 目標1
日 目標2
達成できた日に、 ○あるいは数値を記入してください。
月
日 目標1
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7
計
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目標2
目標3
日 目標3
※総計欄にチャレンジ期間の達成日数をご記入ください。
行動目標などは記録表提出時まで忘れずに!
月
日 目標1
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計
※合計欄には達成できた日数を必ずご記入ください。
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日
目標3
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日 目標1
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計
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目標3
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日 目標1
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目標3
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目標2
目標3
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月
日 目標1
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計
※合計欄には達成できた日数を必ずご記入ください。
提出前に
ご確認ください
□ チャレンジ期間 3か月か6か月か選んでますか?
□ チャレンジする改善計画が記入してありますか?
□ 目標1、歩いた歩数が毎日記入してありますか?
□ 記録はチャレンジ期間分記入してありますか?
(チャレンジして、さらに目標が達成基準を満たしている場合、ヘルスポイントが取得できます。)
□ 行動目標を3つすべて達成していますか?
□ マーカー
(証人)
の記入がありますか?
マーカー欄は挑戦者以外の方の氏名を手書きで記入してください。マーカーは表面にあります。
ご自由にご意見・ご感想をお書きください。
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