達成記録表（ヘルスポイント申請書）

達成記録表（ヘルスポイント申請書）
提出先
達成記録表はコピーして記入し、
必ず健保にご提出ください
●社内便の場合地区：内幸町 JFE健康保険組合健康開発室
●FAXの場合
FAX：03-3597-3324
保険証記号
保険証番号
挑戦者氏名（本人・妻・夫）
会社名
所属
被保険者名
自宅
：
連絡先
会社（外線）：
チャレンジする改善計画（右欄にご記入ください。）
目標コード２と目標コード3から２つ選択。下欄にコード番号を記入してください。
目標コード1
チャレンジするコード番号
行動目標
達成基準
コード番号
日
コード番号
達成基準
目標１
日
達成基準
日
目標２
目標３
※ヘルスポイント申請書の提出締切は、達成月の翌月25日です。
（詳細は裏表紙）
マーカー
（達成についての証人）
3か月コースの方は表面のみ、
6か月コースの方は
裏面も記入し、健保にご提出ください。
チャレンジ期間 3か月・6か月
挑戦者以外の氏名記入
総計目標1
日目標2
達成できた日に、 ○あるいは数値を記入してください。
月
日目標1
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7
計
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目標2
目標3
日目標3
※総計欄にチャレンジ期間の達成日数をご記入ください。
行動目標などは記録表提出時まで忘れずに!
月
日目標1
1
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計
※合計欄には達成できた日数を必ずご記入ください。
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目標2
日
目標3
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日目標1
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計
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目標2
目標3
月
日目標1
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計
目標3
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目標2
目標3
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計
月
日目標1
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目標2
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計
※合計欄には達成できた日数を必ずご記入ください。
提出前に
ご確認ください
□ チャレンジ期間 3か月か6か月か選んでますか？
□ チャレンジする改善計画が記入してありますか？
□ 目標１、歩いた歩数が毎日記入してありますか？
□ 記録はチャレンジ期間分記入してありますか？
（チャレンジして、さらに目標が達成基準を満たしている場合、ヘルスポイントが取得できます。）
□ 行動目標を3つすべて達成していますか？
□ マーカー
（証人）
の記入がありますか？
マーカー欄は挑戦者以外の方の氏名を手書きで記入してください。マーカーは表面にあります。
ご自由にご意見・ご感想をお書きください。
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