達成記録表(ヘルスポイント申請書) 提出先 達成記録表はコピーして記入し、 必ず健保にご提出ください ●社内便の場合 地区:内幸町 JFE健康保険組合 健康開発室 ●FAXの場合 FAX:03-3597-3324 保険証記号 保険証番号 挑戦者氏名(本人・妻・夫) 会社名 所属 被保険者名 自宅 : 連絡先 会社(外線) : チャレンジする改善計画(右欄にご記入ください。) 目標コード2と目標コード3から2つ選択。下欄にコード番号を記入してください。 目標コード1 チャレンジする コード番号 行動目標 達成基準 コード番号 日 コード番号 達成基準 目標1 日 達成基準 日 目標2 目標3 ※ヘルスポイント申請書の提出締切は、達成月の翌月25日です。 (詳細は裏表紙) マーカー (達成についての証人) 3か月コースの方は表面のみ、 6か月コースの方は 裏面も記入し、健保にご提出ください。 チャレンジ期間 3か月・6か月 挑戦者以外の氏名記入 総 計 目標1 日 目標2 達成できた日に、 ○あるいは数値を記入してください。 月 日 目標1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 7 計 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 目標2 目標3 日 目標3 ※総計欄にチャレンジ期間の達成日数をご記入ください。 行動目標などは記録表提出時まで忘れずに! 月 日 目標1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 計 ※合計欄には達成できた日数を必ずご記入ください。 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 目標2 日 目標3 月 日 目標1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 計 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 目標2 目標3 月 日 目標1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 目標2 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 計 目標3 月 日 目標1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 目標2 目標3 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 計 月 日 目標1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 目標2 目標3 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 歩 計 ※合計欄には達成できた日数を必ずご記入ください。 提出前に ご確認ください □ チャレンジ期間 3か月か6か月か選んでますか? □ チャレンジする改善計画が記入してありますか? □ 目標1、歩いた歩数が毎日記入してありますか? □ 記録はチャレンジ期間分記入してありますか? (チャレンジして、さらに目標が達成基準を満たしている場合、ヘルスポイントが取得できます。) □ 行動目標を3つすべて達成していますか? □ マーカー (証人) の記入がありますか? マーカー欄は挑戦者以外の方の氏名を手書きで記入してください。マーカーは表面にあります。 ご自由にご意見・ご感想をお書きください。 10
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