平成28年度事業評価【島田市初倉中学校区地域包括支援センター】 実施方針項目 地域包括支援セ ンターを地域に 定着させる活動 に努める。 目標 地域包括支援セ ンターを 周知 し、関係団体の 関係づくりに努 めます。 具体的な取り組み 小目標 実績（含見込） 地 域 包 括 支 援 セ 地域包括支援センターのＰＲ 地域包括支援センターのチラシを配布 チラシ配布 ン タ ー 初 倉 を 地 チラシを配布します。 （医療機関、理美容院、金融機関、スー 医療機関、理美容院、金融機 域の方に知って パー・コンビニ、行政機関、公共機関、民 関、スーパー、行政機関等 いただくように 間事業所の昨年配布していないところ） 努めます。 地域ふれあい、老人クラブ、 講座や各種団体にＰＲを行う。 チラシ配布 生きがいデイなどの団体にＰ 生きデイ、地域ふれあい、老 Ｒのチラシを配布します。 人クラブ 地 域 の キ ー パ ー 民生委員や自治会役員の訪問 地区民協：12回（毎月1回） ソ ン と 顔 の み え や地域ふれあい等に参加し、 4/5担当地域のケアマネジャーの紹介 る 関 係 づ く り に 情報の発信、共有をします。 地域ふれあいへの参加（サロンおかだ：年 努める。 3回、中河ほのぼの会：年４回、谷口ふれ あいひまわり会） 高齢者の個別性 地域での介護予 を重視した予防 防普及啓発を図 活動に努める。 る と 共 に 、 適 切 な介護予防ケア マネジメントを 実施し、高齢者 の自立支援に努 めます。 ★…新規事業 介護予防の普及 啓発をとおして 健康ニーズに努 める。 現状と課題 今後の活動の方向性 高齢者支援の中心的な機関で これからもＰＲ活動を継続し ある地域包括支援センターを ていく。 引き続き地域の方に周知して いく必要がある。 地区民協：毎月出席（12回） 地区民協に毎月参加すること ができた。 地域ふれあいへの参加 参加できていない地域ふれあ サロンおかだ（2回）、中河ほ いがある。 のぼの会（3回）、谷口ふれあ いひまわり会（1回）、ほっと 月坂（1回） 初倉南小地区社協会合への参加：4/22 初倉南小地区社協会合への参 他 加（2回） 地域の支え合い活動を行う地 区社協と連携を強化していく 必要がある。 地区民協勉強会 地区民協勉強会への参加（1 回） はつくら健康クラブの血圧測定実施 実施なし 適切な支援を行うため、引き 続き民生委員と連携を強化し ていく必要がある。 はつくら健康クラブへは日程 調整があわず参加できていな い。 民生委員が個別訪問時にチラ シを配布している。 地域ふれあい、老人クラブ等 チラシの配布（生きデイ、老人クラブ、地 チラシ配布・講話 に介護予防のチラシを作成し 域ふれあい等） 生きデイ、老人クラブ、地域 て講話を行います。 ふれあい、地区民協 専門職との連携をもち、介護 専門職の講話の企画と依頼（市民病院等） 管理栄養士を講師として講話 予防の普及啓発を行う を開催した。（谷口下老人ク ラブ） 適 切 な サ ー ビ ス 既存の団体等に参加すること チェックリストの実施からサービスにつな に つ な げ 、 高 齢 で、適切なサービスにつなげ げる。 者 の 自 立 支 援 に る。 努めます。 げんき教室卒業後の把握 地 域 の 特 性 を 知 ・総合相談から地域のデータ 結果をまとめ、周知するための媒体作り る活動をする。 （過去4年分）を集計する。 ・特定健診の結果をまとめる （クロス集計） 7 地域の関係団体との関係づく りを引き続き行っていく。 ・引き続き各地域包括支援セ ンターで分担してチラシの作 成を行う。 引き続き介護予防普及啓発に ・チラシ配布や講話を継続 し、予防活動に努める。 取り組む必要がある。 地域ふれあい訪問時にチェッ クリストを実施し、対象者は げんき教室につなげた。（4 件） 地域ふれあいでチェックリス トを行うことが不評のため、 継続が困難である。 ・げんき教室卒業時に気に なった人に電話連絡した。（9 件） ・げんき教室終了時にＯＢ会 や総合事業を紹介した。 げんき教室終了後、サービス 未利用者の方に対する支援・ フォローの仕方が課題となっ ている。 ・３年間の初倉地区の相談の 件数や内容の集計を行った。 ・初倉地区の特徴である高血 圧についてアンケート調査、 医療費などのデータで分析し た。 ・地区診断の結果を３月まで にまとめる。 ・地区診断の結果をまとめる だけでなく、活用していく必 要がある。 ・アンケート調査の協力を得 ることができた。 様々な機会で対象者を把握し ていく。 分析結果をもとに講話を行っ ていく。 実施方針項目 高齢者が自分ら しい生活を継続 するための支援 に努める。 目標 関係機関とのつ ながりをもち、 適切な支援が行 われるように努 めます。 小目標 地域のケアマネ ジャーを始め、 高齢者支援に携 わる関係機関と 連携体制 の構 築、強化を図り ます。 具体的な取り組み 管内のケアマネジャーとの情 ケアマネ連絡会：４回（六合地域包括支援 報の共有、研修を行うために センターと合同にて、情報交換・研修を行 事業所連絡会を実施します。 う） 地域のケアマネジャーの担当 ・ケアマネジャーへの助言・指導、ケース する利用者支援が円滑に行え 会議への出席：随時 るように支援します。 ・委託ケースの担当者会議出席 実績（含見込） ・六合地域包括支援センター と合同で年４回実施した。 ・ケアマネジャーへの助言 （随時） ・ケース会議出席（1回） ・委託ケースの初回担当者会 議出席（22回） 年２回事業所連絡会を行い、 事業所連絡会（居宅・サービス事業所・薬 事業所連絡会開催（2回） ケアマネジャーと事業所の顔 局）：年２回 ・服薬管理 が見える関係になるように支 ・高齢者世帯・独居世帯の対 援します。 応について 他機関と連携をはかり、生活 福祉課・社協へ相談 福祉課・社協へ連絡を取り、 困窮者への支援を行う。 生活保護等の制度に結びつけ た。福祉課(1件)社協(1件 ) 地 域 ケ ア 会 議 の 支援が必要な高齢者に迅速に ・相談対応（訪問、電話、窓口） ・相談対応（随時） 開 催 や 地 区 診 断 対応し、職員間の情報の共有 ・地域包括支援センター内でのケース検討 ・ケース検討会（９回） に よ り 地 域 に に努めます。 会：１２回（毎月１回） ・毎朝ミーティングの実施 あった取り組み ・相談内容については、毎朝ミーティング に努める。 にて検討し、職員の意見統一をはかる。 小地域ケア会議：年３回開催 小地域ケア会議開催（2回） ・初南小地区のご近所同士が 助けあえる体制づくり ・南原地区住慣れた南原で元 気に暮らしてゆく為に何がで きるか 協議体を社協のコーディネーターと協力し 協議体（２回） て開催：年２回 ・初倉公民館（くらら）での 居場所づくりについて ・初倉地区全体の地区社協に ついて 地 域 の 高 齢 者 の 高 齢 者 が 安 心 し 地 域 住 民 組 織 と ・地域の関係団体と顔の見え 現在抱えている困難事例のケース会議の開 ケース会議の開催（2回） 権 利 や 安 心 が 守 て 暮 ら せ る 為 の 協 力 し 、 高 齢 者 る関係作りをします。 催 ら れ る よ う に 努 体 制 を 整 え ま の 異 常 の 早 期 発 ・個別のケースを通して、地 市の会議に出席 める。 す。 見 が で き る よ う 区の課題をまとめ、地域の見 市見守りネットワークとの連携 ネ ッ ト ワ ー ク づ 守り体制を作ります。 初倉版ネットワーク会議の開催（民生委 初倉版ネットワーク会議開催 く り を 行 い ま ・独居高齢者や認知症高齢者 員・ふれあいスタッフ・居宅）★ （1回）（予定） す。 などへの対応がスムーズにで きるように取り組みます。 地域の住民の認 知症に対する理 解を深め為の取 り組みを しま す。 管内の認知症キャラバンメイ 地区認知症キャラバンメイト連絡会：年2 認知症キャラバンメイト連絡 トが活動しやすいよう支援し 回（5月・1月） 会開催（2回） ます。 地域住民の認知症の理解を深 認知症サポーター養成講座：３回 認知症サポーター養成講座開 めるため、認知症サポーター 催（５回） 養成講座を開催します。 初倉小、初倉南小、初倉中、 湯日小、南原子ども会 (予定 ) 認知症に対する普及啓発を行 地域ふれあい・老人クラブ等において講話 ＮＹＫ（認知症予防講座）に います。 を行う。 て講話（1回） 高 齢 者 の 権 利 擁 ・消費者被害防止、高齢者虐 消費者被害の実態を地域ふれあい・老人ク 護 に つ と め ま 待防止への啓発、また発生時 ラブ等で伝達する。 す。 には関係機関と連携をはかり 消費者被害のチラシの配布 対応します。 ・成年後見制度の啓発と手続 行政・警察などの連絡・相談 きの支援を行います。 8 チラシ配布と同時に伝達。 生きデイ（12回） 地域ふれあい（18回） 市民相談室、警察へ連絡状況 を確認して対応した。 現状と課題 ・主任ケアマネジャー中心で 行っている。 ・講義内容の充実が必要。 助言する職員のスキルアップ が必要である。 今後の活動の方向性 今後も主任ケアマネジャーが 地域に貢献できるよう主任ケ アマネジャー中心で進める。 引き続き介護支援専門員の個 別支援を行う。 事業所・居宅・薬局で服薬管 引き続き関係機関との連携強 理の連携が進んでいる。 化に努める。 適切な支援を受けていない生 活困窮者が増えている。 職員間での情報共有に努めて いる。 引き続き迅速に対応できるよ うに情報共有していく。 会議を開く前の関係づくりと 根回しが重要であると実感し た。 今後も地域の課題解決の向け て小地域ケア会議を開催して いく。 ・居場所は各地域で進んでき ている。 ・一部の地域に地区社協はあ るが、初倉地区全体での地区 社協はない。 ・地域とのネットワーク作り は徐々にできている。 ・地域を超えてのつながりが 必要になってきている。 引き続き社協のコーディネー ターと協力し、生活支援体制 の整備に努めていく。 今年度認知症キャラバンメイ トが3名増えた。 ・認知症キャラバンメイト連 絡会を継続していく。 ・認知症キャラバンメイトを 中心に講座を開催できるよう にしていきたい。 ・講座は地域包括支援セン ターが主導で認知症キャラバ ンメイトとともに開催してい る。 ・児童を対象に学校等で開催 している。 消費者被害や虐待を本人やケ アマネジャーが自覚していな いことがある。 ・これからも顔のみえる関係 づくりを継続していくため、 新しい民生委員、ケアマネ ジャー、地域ふれあいの代表 者との連携を強化していく。 ・市内だけでなく近隣の市町 （吉田町、牧之原市、藤枝 市）とのネットワークづくり を検討していく。 ・消費者被害の状況を講話時 に伝え、未然に防いでいく。 ・ケアマネジャーに対して連 絡会等で伝達していく。
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