申込日: 年 月 日 りそな健康保険組合 御中 任意人間ドック利用申込書（2017年度用） 私はりそな健康保険組合の契約医療機関に人間ドックの予約をしましたので、受診後、当該医療機関から、りそな 健康保険組合に人間ドックの健診結果が報告されること（注１）に同意し、人間ドックの利用を申し込みます。 また、事業主の定期健康診断、指名制ドック、あるいは家族健康診断を本年度（2017年4月～2018年3月）は受診 しませんが、もし受診した場合は任意人間ドックの料金を全額自己負担いたします。 以下、太枠内を記入して下さい。健保から「人間ドック利用券」をお送りします。 お手元に利用券が届くように詳しく宛先・氏名を記載して下さい 利用券送付先 文書ﾒｰﾙ宛先 連絡先電話番号 （日中） 氏名 被保険者証 記号 １：男、２：女 受診医療機関 番号 - 受診者名(自署) 番号 性別/続柄 - １：被保険者、２：被扶養者 生年月日 （西暦） ㊞ 年 月 日 名称 受診医療機関番号には「健保活用ガイド」またはホームページ記載の番号（1～3桁）を記載下さい 受診日（西暦） インセンティブ による寄付（任意） （注2） 年 500円 1,000円 1,500円 月 2,000円 2,500円 全額 日 コース ０：日帰り（5,000円）、１:1泊2日（15,000円） りそな未来財団「りそな次世代応援プロジェクト」への寄付 寄付希望額にチェックして下さい。 インセンティブ金額から寄付金を控除し た金額を被保険者の口座に振り込みます。 ウォーキング（歩こう運動）実績報告（対象者は、ウォーキング実績が基準以上の方）（注2、注3） 歩こう運動の実績に応じてウォーキング・インセンティブを支給します。基準は申込日の前月を含む連続した3ヵ月間以上で1日平均１万歩。 毎日、記録表に歩数をつけ当申込書に必ず同封してお送り下さい。（記録表はりそな健保のホームページ「申請書ダウンロード」に掲載） りそな・埼玉りそな・近畿大阪銀行の本人(被保険者)（記号が4010、4017、4159かつ本人）の方へ ・健診結果は、銀行が実施する定期健康診断の代用としてりそな健保から各銀行に提供します。 ・りそな健保から銀行への提供を希望しない場合、下記に押印をお願いします。(提供希望の場合は押印不要) 健診結果のりそな健保から銀行への提供を希望しない（別途自分で会社に提出する） ㊞ 注1．健診結果および個人情報について ○健診結果は医療機関からりそな健保へ提供されます。提供の同意が任意人間ドック受診の条件となります。 りそな健保は受診医療機関から取得した健診結果を人間ドック・インセンティブ制度における報奨金の計算のために利用します。 健診結果のその他の利用目的はりそな健保のホームページ掲載の利用目的をご覧ください。 注2.インセンティブおよび寄付金について ○健診結果などから最大3,000円のインセンティブを支給します。 ただし、事前に当健保へ利用申込みをせず受診した場合は支給されません。 また、受診日に利用券を受診医療機関に提出せず受診した場合も支給されません。 ○インセンティブ支給額より「りそな未来財団」へ500円単位で寄付ができます。趣旨にご賛同いただける方は是非ご利用下さい。 りそな未来財団「りそな次世代応援プロジェクト」（寄付先）の概要 - 経済的な支援を必要とする子どもたちをサポートします - 働くシングルマザーをサポートします ＜活動内容＞ ①りそな未来奨学金制度 ②りそなDAYキャンプ ③ひとり親世帯のキャリアアップサポート ※寄付された方の寄付金額、名前、所属先、住所をりそな健康保険組合からりそな未来財団へ提供します。 ・インセンティブ金額が0円の方は寄付金額にチェックいただいても寄付金は発生いたしません。 ・インセンティブ金額より多い寄付金額を記入された方はインセンティブ支給金額すべてを寄付します。 ・制度の詳細はりそな健康保険組合のホームページまたは「健保だより2017.4」「健保活用ガイド2017」（2017年4月配布）をご覧ください。 注3．ウォーキング・インセンティブ支給に関する注意 ○2017年度より3ヵ月で500円、6ヵ月で1,000円の支給とし12ヵ月を廃止しました。 (支給の基準は申込日の前月を含む連続した3ヵ月間、又は6ヵ月間で1日平均1万歩以上。) ○ウォーキング実績は「歩こう運動-さわやかウォーキング」記録表からりそな健保が実績を確認します。 ○以下の事由にいずれかひとつでも該当する場合はウォーキング・インセンティブが支給されませんのでご注意願います。 ①「歩こう運動‐さわやかウォーキング」記録表（以下、記録表）を当申込書と同時に送付しない場合。（記録表はホームページに掲載） ②実績が基準に達しない場合。 ③記録表に名前を記載していない場合。または1日平均の値を記載していない場合。 ④記録表に確認者の署名または捺印がない場合。確認署名が受診者本人の場合や当健保の他の加入員でない場合。 ⑤その他、当申込書が当健保に到着した時点で実績が特定できない場合。 健 保 使 用 欄 検印 利用券発行 精査 担当 RM登録 精査 担当 受付 WI記入 BI記入
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