Antrag auf Aufnahme in das Programm

FB K1
Antrag auf Aufnahme in das Programm der
Zusatzqualifikation Kardiale Magnetresonanztomographie (CMR)
Dieser Antrag ist wahrheitsgemäß und vollständig auszufüllen und, nebst den geforderten Nachweisen und
Belegen, ausschließlich als PDF-Datei an folgende E-Mail-Adresse zu senden: [email protected]
Angaben zum Antragsteller*:
Frau
Titel
Vorname
Geburtstag
Geburtsort
Herr
Name
Position
Name der Klinik/des Krankenhauses
Abteilung/Institut
Anschrift der Klinik/des Krankenhauses
PLZ und Ort
E-Mail-Adresse
Telefon
Ich bin Mitglied der:
- DGK - Deutsche Gesellschaft für Kardiologie
ja, Mitgliedsnummer:
nein
- Weiter- und Fortbildungs-Akademie Kardiologie der DGK
ja, Mitgliedsnummer:
nein
Hiermit beantrage ich die Aufnahme in das Programm der Zusatzqualifikation Kardiale Magnetresonanztomographie
(CMR) in der o. g. Klinik bzw. im o. g. CMR-Labor gemäß des Curriculums Kardiale Magnetresonanztomographie (CMR)
der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e.V. (DGK), publiziert in Der Kardiologe 2014 ·
8:451–461 DOI 10.1007/s12181-014-0623-7. Mir ist bekannt, dass die Programmteilnahme auf fünf Jahre begrenzt ist.
Beantragtes Level:
Level I
Level II
Level III
Programmbeginn ist das Datum des Antragseingangs bei der DGK. Ich erkläre mich damit einverstanden, die
von mir ab Aufnahme in das Zusatzqualifizierungsprogramm durchgeführten Prozeduren und meine verantwortliche
Stellung (Erstuntersucher, Assistenz oder unter Anleitung eines Level-III-Mentors) in einem Logbuch zu verzeichnen und das Logbuch beglaubigt vorzulegen, wenn ich den Antrag auf Erteilung der Zusatzqualifikation stelle. Mit
meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich alle im Curriculum aufgeführten Anforderungen als Kandidat des Zusatzqualifizierungsprogramms erfülle. Das Informationsblatt einschließlich d er Allgemeinen Bedingungen habe ich gelesen
und akzeptiert. Die Zusage der Stätte der Zusatzqualifikation sowie die geforderten Nachweise für die Aufnahme
in das Programm lege ich diesem Antrag bei. Die für die Anerkennung der Zusatzqualifikation relevanten Nachweise
und Belege werde ich mit dem Antrag auf Erteilung der Zusatzqualifikation einreichen.
Mir ist bekannt, dass die Teilnahme an der von der DGK durchgeführten CMR-Prüfung Voraussetzung für die Erlangung
der Zusatzqualifikation Kardiale Magnetresonanztomographie (CMR), Level II und Level III ist.
DGK- bzw. Akademie-Mitglieder zahlen für die Aufnahme und Erteilung insgesamt 250 EUR (100 EUR Aufnahme und 150
EUR Erteilung) und Nicht-Mitglieder 350 EUR (150 EUR Aufnahme und 200 EUR Erteilung) zzgl. der gesetzlichen
Umsatzsteuer. Die Rechnungen über die Bearbeitungsgebühr werden durch die DGK versandt. Diese sind innerhalb von
14 Tagen zu begleichen. Im Fall einer Ablehnung, bedingt durch fehlende Nachweise oder mangelnde Voraussetzungen,
besteht kein Anspruch auf Rückerstattung der gezahlten Gebühren.
Ort, Datum
Unterschrift des Antragstellers
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Auskünfte zum Kandidaten für die Aufnahme in das Programm der Zusatzqualifikation Kardiale Magnetresonanztomographie (CMR) gemäß den Anforderungen des Curriculums Kardiale Magnetresonanztomographie
(CMR)
1. Aktueller Lebenslauf
Bitte fügen Sie den Nachweis bei.
2. Approbation als Arzt
Bitte fügen Sie den Nachweis bei.
3. Facharzt-Nachweis
Bitte kreuzen Sie Zutreffendes an und fügen Sie den Nachweis bei.
Facharzt Innere Medizin mit Schwerpunkt Kardiologie
Facharzt Innere Medizin und Kardiologie
Ich befinde mich in der Weiterbildung Innere Medizin.
Ich bin Facharzt für Innere Medizin und befinde mich in der Weiterbildung Kardiologie.
Bitte beachten Sie, dass der Antrag auf Erteilung der Zusatzqualifikation nur bei Vorliegen der Facharzturkunde gestellt
werden kann.
4. Kenntnisse in Innerer Medizin und Kardiologie
Dieser Punkt betrifft Sie nur, wenn Sie noch nicht die Schwerpunktbezeichnung Kardiologie führen bzw. nicht Internist/
Kardiologe, sondern allgemeiner Internist sind, und Stufe 2 oder 3 der Zusatzqualifikation Kardiale Magnetresonanztomographie (CMR) beantragen. In diesem Fall können Sie die Weiterbildungszeiten für Stufe 2 und 3 absolvieren,
müssen aber ein detailliertes Zeugnis Ihres Abteilungsdirektors beifügen, das Ihnen mindestens einjährige Kenntnisse in
nichtinvasiver Bildgebung (z. B. Echo) bescheinigt. Das Zeugnis muss Aufschluss über Ihre Grundkenntnisse in den
kardiologischen Krankheitsbildern, der Pathophysiologie und der kardialen Bildgebung (Echokardiographie und
Herzkatheterdiagnostik) geben. Darüber hinaus sind Angaben über evtl. besuchte Kurse und Veranstaltungen hinzuzufügen.
5. Zusage der Stätte
Bitte fügen Sie die Zusage der Stätte bei (Seite 3 des Antrages).
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Zusage der Stätte der
Zusatzqualifikation Kardiale Magnetresonanztomographie (CMR)
zum Antrag auf Aufnahme in das Programm
Angaben zum Antragsteller:
Frau
Titel
Vorname
Geburtstag
Geburtsort
Herr
Name
Position
E-Mail
Telefon
Angaben zur Stätte der Zusatzqualifikation Kardiale Magnetresonanztomographie (CMR):
Name der Klinik/des Krankenhauses
Abteilung/Institut
Anschrift der Klinik/des Krankenhauses
PLZ und Ort
Angaben zum Leiter der Zusatzqualifikation Kardiale Magnetresonanztomographie (CMR):
Titel
Vorname
Frau
Herr
Name
E-Mail
Telefon
Mit der Aufnahme des o. g. Kandidaten in das Programm der Zusatzqualifikation Kardiale Magnetresonanztomographie
(CMR) an der o. g. Klinik bzw. dem o. g. CMR-Labor bin ich einverstanden.
Ort, Datum
Unterschrift des Leiters der Zusatzqualifikation Kardiale Magnetresonanztomographie (CMR)
*Personenbezeichnungen werden einheitlich und neutral für beide Geschlechter verwendet.
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