b.) Bestehen Pfändungen? tr Nein trl Ja

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ieterfragebogen / Selbstausku nft
Objekt:
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.
Name:
Geb. am:
Staatsange.:
Jetz. Anschrift:
Tel. Privat:
Fam.-stand:
Vorname:
Geb.-ort:
Ausw.-Passnr.:
Mobil:
ledig / verheiratet i
geschieden
Arbeitgeber:
Anschr. Firma:
Tel. Firma:
Beruf:
Netto-Einko.:
beschäft. seit:
2.
Name:
Geb. am:
Staatsange.:
Jetz. Anschrift:
Tel. Privat:
Fam.-stand:
Vorname:
Geb.-ort:
Ausw.-Passnr.:
Mobil:
ledig / verheiratet /
geschieden
Beruf:
Netto-Einko.:
Arbeitgeber:
Anschr. Firma:
Tel. Firma:
beschäft. seit:
Wie viele Pers. insgesamt beziehen die Wohhung:
_
davon
_
Erwachsene und
_
Kinder.
Besitzverhältnisse:
ergangen? tr Nein
tr Nein
Pfändungen?
Versicherung tr Nein
a.) Sind Mahnbescheide gegen Sie
b.) Bestehen
c.) Haben Sie die eidesstattliche
(Offenbaru ngseid) geleistet?
n
Nein
n
trl
E
D
Ja
Ja
Ja
Ja
Wenn ja, wann?
lch versichere, obige Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht zu haben und versichere
ausdrücklich, dass meine Angaben auf Wahrheit beruhen.
Mir ist bekannt, dass diese Erklärung vom Vermieter zur Grundlage einer Vertragsannahme gemacht
wird. Gegen die Einholung einer Auskunft habe ich nichts einzuwenden.
Ort, Datum
Unterschrift
Manuela Diederichs
lndustriestr. 79
51399 Burscheid
1
Unterschrift 2
Tel.: A2174-715000
Fax: A2174-7150817
manuelad iederichs@web. de

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