Anmeldebogen Pfingstferien 2017

Stadt Überlingen
Verbindliche Anmeldung zur Ferienbetreuung
in der Wiestorschule, Villa Kunterbunt
Bitte senden Sie Ihre Anmeldung direkt an die Stadt Überlingen, Abteilung Bildung, Jugend,
Sport, Rathaus, Münsterstraße 15 - 17, 88662 Überlingen
Erziehungsberechtigte/r:
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Adresse:
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Telefonnummer:
__________________________________________________
Für die Pfingstferien vom 06.06.2017 bis 09.06.2017 möchte ich mein/e Kind/er
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(Vorname, Nachname, Geburtsdatum, Schule, Klasse)
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(Vorname, Nachname, Geburtsdatum, Schule, Klasse)
an folgenden Tagen (bitte ankreuzen):
 Dienstag
 Mittwoch
 Donnerstag
 Freitag
anmelden.
Ich benötige folgende Betreuungszeiten (bitte ankreuzen):

Halbtags von 7.30 – 12.30 Uhr (12,60 Euro/Tag, bei vier Tagen 50,30 Euro)

Halbtags mit Mittagessen von 7.30 – 13.30 Uhr (17,50 Euro/Tag, bei vier Tagen
69,90 Euro)

Ganztags mit Mittagessen von 7.30 – 17.00 Uhr, freitags bis 14.00 Uhr
(22,00 Euro/Tag, bei vier Tagen 88,10 Euro)
Folgende Mittagessen stehen zur Auswahl:
(bitte ankreuzen)


Fleischhaltiges Mittagessen
Vegetarisches Mittagessen
Bei einer nicht rechtzeitigen Abmeldung bis 26.05.2017 werden wir 50 % der Kosten in
Rechnung stellen.
Datum, Unterschrift
Bitte wenden
- Anmeldefrist: 19.05.2017 -
Stadt Überlingen
Einverständniserklärungen
Für die Dauer der Aktivitäten bevollmächtige ich die Betreuerinnen, alle Rechte, die
mir als Erziehungsberechtigter/m über mein/e Kind/er zustehen, wahrzunehmen.
____________
Datum, Unterschrift
Ich bin damit einverstanden, dass Fotos von meinem/n Kind/ern gemacht und
veröffentlicht werden.
_______________________________________________
Datum, Unterschrift
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Notfallnummer (bitte unbedingt angeben)
Unter folgender Telefonnummer ist tagsüber ständig jemand erreichbar:
Name: __________________________Telefonnummer: _____________________
___________________________________________________________________
Medikamente/Krankheiten/Sonstiges
Bei meinem Kind ____________________________ ist folgendes zu beachten:
(Name)
Einnahme von Medikamenten:

Ja, welche: __________________________
Dosierung: __________________________

Nein
Krankheiten:


Ja, welche: ____________________________________
Nein
Allergien:


Ja, welche: ____________________________________
Nein
Sonstiges:
_________________________________________________________
- Anmeldefrist: 19.05.2017 -

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