Haupttitel, Schrift Imago, 24 Punkt

Praxis-Anschrift:
Gerätetyp:
QuikRead Go Instrument
Serien - Nr.:
Reagenz:
QuikRead GO iFOBT
Einheit:
µg/g (ng/ml)
Datum und
Uhrzeit
der Messung
Untersucher Name und
Teststreifen
Kontrolllösung
Unterschrift
Chargen-Nr./Lot No. Chargen-Nr./Lot No.
KontrollprobenMesswert
Zulässiger
Bereich
> 200 µg/g
> 200 µg/g
Kontrolllösung:
QuikRead iFOBT Kontrolllösung
Analyt:
Natriumazid
Messwert im
Toleranzbereich
□ Ja
□ Nein
□ Ja
□ Nein
> 200 µg/g
□ Ja
□ Nein
> 200 µg/g
□ Ja
□ Nein
> 200 µg/g
□ Ja
□ Nein
> 200 µg/g
□ Ja
□ Nein
> 200 µg/g
□ Ja
□ Nein
> 200 µg/g
□ Ja
□ Nein
> 200 µg/g
□ Ja
□ Nein
> 200 µg/g
□ Ja
□ Nein
Es wird bestätigt, dass die interne Qualitätssicherung den Richtlinien der Bundesärztekammer entspricht
Verantwortlich:
5 Jahre Aufbewahrungspflicht
Kontrollen i.O.:
Datum/Unterschrift:
Untersuchungsmaterial:
Stuhl
Beurteilung
(wenn Kontrollprobeneinzelwert vom Toleranzbereich
abweicht, muss der Vorgang wiederholt und
dokumentiert werden)

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