Haupttitel, Schrift Imago, 24 Punkt

MUSTER
Anschrift:
Gerätetyp:
CoaguChek XS Plus
Datum und
Uhrzeit
der Messung
Serien - Nr.:
UQ …
Teststreifen:
CoaguChek XS PT Tests
Messmethode:
elektrochemisch
Einheit:
INR
Untersucher Name und
Teststreifen
Kontrolllösung
Unterschrift
Chargen-Nr./Lot No. Chargen-Nr./Lot No.
KontrollprobenMesswert
Kontrolllösung:
CoaguChek XS PT Controls
Analyt: Thrombo- Probenmaterial:
plastinzeit
Kapillarblut oder venöses Vollblut
Zielwert
Zulässiger
Bereich
Messwert im
Toleranzbereich
(ja/nein)
Beurteilung
(wenn Kontrollprobeneinzelwert vom Toleranzbereich
abweicht, muss der Vorgang wiederholt und
dokumentiert werden)
Es wird bestätigt, dass die interne Qualitätssicherung den Richtlinien der Bundesärztekammer entspricht.
Verantwortlich:
Kontrollen i.O.:
Datum/Unterschrift:
5 Jahre Aufbewahrungspflicht
Muster_Dokumentationsbogen Kontrollproben-Einzelmessungen_Accutrend, CARDIAC reader, CoaguChek, cobas h 232, Reflotron