様式第 10 号（第 19 条関係） 志免町排水設備工事責任技術者登録申請書 平成 志 免 町 長 年 月 日 殿 志免町排水設備工事責任技術者として登録（新規・更新）をしたいので、志免町下水道条例 施行規則第 19 条第 1 項の規定に基づき申請します。 フリガナ 氏 生年月日 名 印 年 月 電話番号 フリガナ 住 所 受験番号 合格番号 (受験票の受験番号を記入) 登録番号 (合格証の証第 号を記入) （更新者のみ記入） 所 在 地 会 社 名 勤 務 先 代表者名 電話番号 （１）写真 2 枚（縦 3.0cm×横 2.5cm、申請前 3 月以内に撮影した上半 身、脱帽したものに限る。 ） 写真の裏に氏名を記入すること。 （２） 【更新】更新講習修了証の写しを申請書の裏面に貼り付けてくだ さい。 添付書類 【新規】試験の合格証の写し又は福岡県内他市町村における責任 技術者証の写しを申請書の裏面に貼り付けてください。 ※ 志免町にて新規登録の方でも、更新講習修了証をお持ちの方は その写しも申請書の裏面に貼り付けてください。 ※ ※ 写真貼付 以下の欄は記入しないでください。 受付番号 受 付 日 登録資格 備 考 登録番号 日
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