年額 00円 × 3年間

様式4
入
札
書
平成 29 年2月 28 日
帯広市長 米 沢 則 寿 様
(申込人)住所又は所在地
氏名又は名称
代表者名
㊞
(代理人)住所
氏名
件名
㊞
自動販売機の設置に係る行政財産の貸付け
物件番号
千万
百万
十万
万
千
百
十
壱
入札金額
(総額)
円
上記入札金額(総額)の算出根拠
年額
00円
× 3年間
(注)1 入札金額はアラビア数字で記入し、数字の頭に「¥」を記入してください。
2 入札金額(総額)の下に、算出根拠となる年額を 100 円単位(税抜き)で記入してくだ
さい。なお、算出根拠に記載した年額に3を乗じた額が、入札金額(総額)に記載した
額と異なる場合、当該入札は無効となります。
3 契約金額は、入札金額(総額)に 100 分の 108 を乗じた金額となります(物件番号8を
除く)
。
4 必ず封筒に封入し、封筒の表面に入札の件名「自動販売機の設置に係る行政財産の貸付
け」及び「物件番号」を記入してください。