2017年2月19日 AUTO FACTORY 富士スピードウェイ 丸一日走行会 5時間走行会参加申込書 ✔ 点 を 付 け て 下 さ い 。 参 加 希 望 ク ラ ス に （ レ ー シ ン グ コ ー ス ） □ 朝から晩まで走っちゃお！丸一日走行会クラス 39,500円 （先着50台ピット付き） □ 朝から晩まで走っちゃお！丸一日走行会クラス（FISCOライセンス講習会付き） 39,500円 （先着20台ピット付き） 5時間走行会 + ＦＩＳCOライセンス講習免除（ライセンス取得費用別途） 私は本走行会の規則に従って下記のとおり参加を申し込みます。 下記記入項目は、走行会受付において、スケジュールの連絡、プログラムの作成の資料、次回走行会の案内等に使用するためのもので他の目的には使用いたしません。 お申込み者情報 緊急連絡先情報 ふりがな 氏 名 生年月日 19 〒 年 月 日生（ 歳） 血液型 RH+/- A ・ B ・ O ・ AB 型 住 所 TEL 参加に関する契約書 私は、本走行会参加にあたり、主催者ならびにサーキットの規則・指 示を尊守いたします。そしてコースコンデションは天候・走行状況・そ の他の理由により常に一定でない事を熟知しており、コース走行に関 連して起こった死亡・負傷・その他の事故やその他場内での事故に よって、私自身又は同伴者の受けた死亡・負傷及び車両・機材（所有 物）等の損害について、決して主催者ならびにそのスタッフ、サーキッ ト側、 その他の参加者に対して非難したり責任を追及したり賠償請求 を一切行いません。 また、損害の起因が主催者・スタッフ及び他の参 加者に起因した場合でも相違ありません。 万一、私の過失によりサー キット側の施設・機材・設備に損害を与えた 場合は、その現状回復に 要した費用を支払います。以上全てのことについて契約し、参加申込 みと致します。 TEL FISCOﾗｲｾﾝｽ 氏 名 （ 無し ） ・ （ 有り → No. ） 携帯電話 ※ライセンスをお持ちの方は必ずご記入下さい。 エントリー情報 エントリーネーム リストに掲載（無記名の場合は申込者名となります。） 車名 リストに掲載（15文字以内 例：オートファクトリーN2-86） 平成 年 月 日 参加ドライバー署名 車両型式 20歳未満の場合親権者署名 カラー ☆ ご要望覧 ☆ 申込方法 ●現金書留の場合 参加費用と参加申込書を同封の上、下記事務局へ郵送下さい。 ●お振込の場合 申込書をFAX 0550-84-3050 又は、郵送していただき１週間以内に お振込下さい。 ジャパンネット銀行 本店 普通口座 1116855 オートファクトリータシロジュン 注 意 申込後の参加者の都合によるキャンセルは返金出来ません。 天候等の都合によりイベントが中止となった場合には 事務手数料2000円を差し引いての返金となります。 AUTO FACTORY 〒412-0042 静岡県御殿場市萩原1440-1 TEL 0550-84-3035 FAX 0550-84-3050 ＨＰ ｈｔｔｐ://www.autofactory.jp Ｅ-Ｍａｉｌ [email protected] ㊞ ㊞
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