（様式 1-1） 出 願 資 格 確 認 志 願 書 ＊大学記入欄 受験番号 受験する入試区分の□にレ点を記入してください □指定校推薦入試、 □一般入試 A 方式、 □一般入試 B 方式、 □日本留学試験利用入試 学 校 名 学 校 長 名 推薦者 指定校推薦入試 印 英 字 名 (活字体記入) 漢 字 名 日本語読みフリガナ Family name , Given name / Full name 氏 名 国 籍 写真貼付欄 横 3cm 縦 4 ㎝ 出生地 生年月日 年 性 別 男・女 月 〒 歳（2017 年 4 月 1 日現在） 日生 配偶者の有無 有・無 ＴＥＬ 現 住 所 連絡相手氏名 本国の連絡先 学 〒 関 係 ＴＥＬ（国番号 ） － － 歴 学 校 名 所在地 （国・地方） 就 学 期 間 (含予定) 年数 小学校 年 月～ 年 月 中学校 年 月～ 年 月 高等学校 年 月～ 年 月 その他 年 月～ 年 月 職 歴 勤務先名 所在地 職務内容 就 職 期 間 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 （様式 1-2） 日本語学習歴 学 校 名 就 学 期 間 (含 予定) 所在地 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 英語能力自己評価表 (ABCD に○をつけてください) B 簡単なことなら伝えたい 話す力 A 流暢に話せる 聴いて理解す A 映画やテレビが理解で る力 ことができる きる 読んで理解す る力 書く力 C挨拶や自己紹介がで きる B ゆっくりの速度なら聴き C挨拶用語が聴き取れ 取れる る A 新聞が読める B 応用文型が理解できる A 文章で表現することに B 応用文を使って手紙や日 困らない 記が書ける C基本文型なら読み取 れる C基本文型なら書ける D 学習したことがない D 学習したことがない D 学習したことがない D 学習したことがない 日本滞在歴 滞在先 入国目的 在留資格 滞在期間 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 日本滞在中の連絡先 日本在住の知人・友人 氏 名 関係 年齢 住 所 TEL TEL 現在所持する査証 在留資格 在留期間 家族(父･母･兄弟･姉妹･子供) ※同居人についてすべて記入してください 続柄 氏名 年齢 職業・学年 勤務先･学校名 （様式 1-3） 星城大学へ入学を希望する理由 ※本人自筆にかぎる 漢 字 名 日本語読みフリガナ 英 字 名 (活字体記入) Family name , Given name / Full name 氏 名 記入しきれない場合、別紙で添付してください。 （様式 2） パスポート・在留カードの写し添付書 志願者氏名 身分事項記載欄 及び 査証記載欄 のりづけ添付して下さい。 （様式 3） 速 達 4 7 6 切手貼付 8 5 8 8 愛知県東海市富貴ノ台 二丁目 172 番地 星 城 大 学 簡 易 書 留 入試広報課 行 ＜二つ折り厳禁＞ ＜出願書類在中＞ 市販封筒角 2 型（A4 サイズが折らずに入る）封筒の表に貼付けて、簡易書留で郵送してください。 〒 住 差 所 出 人 （フリガナ） 氏 名 （様式 4） 宛名シート 下記シートを点線から切り取り、志願者の住所・氏名を記入し切手 420 円を添付の上、 出願書類送付封筒にお入れください。 〒 速 達 切手 420 円分を 住 所 貼ってください 氏 名
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