お申し込みの団体名等を記入してください講習の調整・連絡を

◇注意事項◇
受講申請書の提出前に必ず救急教育センターと講習日時の調整を行ってください。
応急手当講習受講申請書
広島市消防局長
お申し込みの団体
名等を記入してく
ださい
様
平成
職名
月
日
講習の調整・連絡
を担当される方を
記載してください
事業所（団体）名
担当者
年
氏名
所在地
電話番号（
□
□
講習種別
）
－
普通救命講習（□ Ⅰ □ Ⅱ □ Ⅲ ）※１
その他（
）
ご希望の講習にチェックしてください
普通救命実技講習（□ Ⅰ □ Ⅱ □ Ⅲ ）※２
講習日時
平成
年
講習場所（住所）
※要駐車場
月
日（
）
時
分
～
時
分
救命講習の講習場所を記入してください
※講習場所は受講者様でご手配ください
名（別添名簿のとおり）
※資器材搬入のため、必ず駐車場が必要です
受講者
【準備可能資器材】
資器材等の状況
（※１）
□
テレビ
□
DVD プレーヤー
□
プロジェクター
□
訓練用人形（
□
延長コード
□
パソコン
□
体） □
スクリーン
訓練用 AED（
台）
※要外部スピーカー
備
考
受講者様で準備できる資器材があれ
ば、該当項目にチェックしてください
※１
該当する□に✔を入れてください。
※２
応急手当 WEB 講習実施後に普通救命実技講習(2 時間)を受講する場合にチェックしてくだ
さい。
【普通救命講習（Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ）について】
・成人に対する心肺蘇生法やＡＥＤの使用方法を希望される場合は「普通救命講習Ⅰ」
・「普通救命講習Ⅰ」の内容に加えて知識や実技のテストを希望される場合は「普通救命講習Ⅱ」
※主に医療従事者向けの講習です
・小児・乳児等に対する心肺蘇生法やＡＥＤの使用方法を希望される場合は「普通救命講習Ⅲ」
【普通救命実技講習（Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ）について】
・普通救命講習の座学を除いたもので、受講者全員が応急手当 WEB 講習を修了している場合に
限り実施。
救命講習受講者名簿兼修了証交付簿
講習種別
普通救命講習（ Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ ）
普通救命実技講習（ Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ ）
事業所（団体）名
講習日時
平成
講習場所（住所）
整理
番号
新規・再
受講別
例
新・再
○
年
月
日（
）
時
分
～
時
分
受講申請書と同一の日時・場所を記入してください
修了証番号
氏名（ふりがな）
消防
新・再
初めて受講される方は「新」、
新・再
２回目以降の受講者の方は
新・再
「再」に○を付けてください
太郎(しょうぼう
(
住所（○区〇町まで）
たろう )
中区大手町
)
再受講の方で前回受講時から
(
)
氏名が変わっている場合、旧
(
)
姓も記入してください
※2 応急手当 WEB 講習
受講証明書 ID
-
-
-
-
-
-
-
-
新・再
(
)
-
-
新・再
(
)
-
-
新・再
(
)
-
-
(
)
-
-
(
)
-
-
(
)
-
-
新・再
(
)
-
-
新・再
(
)
-
-
新・再
(
)
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-
新・再
(
)
-
-
新・再
(
)
-
-
新・再
(
)
-
-
新・再
(
)
-
-
新・再
(
)
新・再
(
)
再講習の方で修了証
新・再
をお持ちの方は、修了
証に記載されている
新・再
修了証番号を記載し
新・再
てください
※
応急手当 WEB 講習受講証明書 ID は、名簿提出時に当該 ID が取得できている場合に記載してくだ
さい。なお、普通救命実技講習までに、必ず応急手当 WEB 講習受講証明書 ID を取得（応急手当 WEB
講習を受講）してください。

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