MFJ承認 2017年 もてぎロードレース選手権 NEO STANDARDクラス 年間出場申込書 事務局欄 ■個人情報に関するご案内 もてぎロードレース選手権において取得した個人情報は、以下の範囲で利用させていただきます。 株式会社モビリティランドからのご案内の送付、エントリーリスト及び公式プログラムへの氏名の掲載。 またレース運営に必要な相手先への情報提供。 ご提供いただいた個人情報は厳重に管理し、上記の範囲を超えて利用することはありません。 なお、利用目的や情報開示につきましては、ツインリンクもてぎオフィシャルホームページをご確認ください。 NEO STANDARD (ネオ スタンダード） 希望ゼッケン CBRクラス ・ VTRクラス ・ R25クラス ・ Ninjaクラス ・ DUKEクラス ※該当するクラスに○をつけて下さい。 フリガナ 代表者名 エントラント名 プログラム・リザルトに記載するチーム名（15文字以内） ※エントラント名の記載がない場合は、前から15文字以内でチーム名と同様にさせていただきます。 第 １ ラ イ ダ ー 第 ２ ラ イ ダ ー フリガナ 氏 名 生年月日 電話番号 E-mail 西暦 年 （ ） ＠ 日 （ 歳） - 氏 名 生年月日 電話番号 E-mail 西暦 年 （ ） ＠ 月 日 （ 歳） - TEL 携帯電話 県 ラ 区分 イ セ 所属県 ン ＭＦＪ ス 国際 ・ 国内 ・ フレッシュマン ・ ジュニア 県 TRMC-S(SMSC) モデル名 年式 フレームNo. エンジンNo. タイヤ 団体名 代表者氏名 住 所 国際 ・ 国内 ・ フレッシュマン ・ ジュニア TRMC-S(SMSC) フリガナ 製造メーカー 車 Honda / YAMAHA 両 Kawasaki / KTM 受 理 書 送 付 先 月 ラ 区分 イ セ 所属県 ン ＭＦＪ ス 〒 （ ） （ ） - FAX E-mail （ ） ＠ ピットクルー登録申請書 【MS共済会暫定加入申込書】 私達は下記のとおりに定められたピットクルー要員を登録いたします。 私達は当該レース出場にあたり、非会員の場合、「特別規則書」に定められたMS共済会加入を申告いたします。 ピ 私はTRMS-S(SMSC) 会員 ・ 非会員 です ※非会員の方のみ下記のご記入と捺印をお願いします。 ッ 〒 ト 氏 名 住 所 ク ル TRMC-S 生年月日 西暦 年 月 日 （ 歳） ＭＳ共済会 ー 500円 SMSC 電話番号 （ ） ① ピ 私はTRMS-S(SMSC) 会員 ・ 非会員 です ※非会員の方のみ下記のご記入と捺印をお願いします。 ッ 〒 ト 氏 名 住 所 ク ル TRMC-S 生年月日 西暦 年 月 日 （ 歳） ＭＳ共済会 ー 500円 SMSC 電話番号 （ ） ② ◆参加料金記入欄 ●ライダーがTRMC-S・SMSC会員に限り年間エントリーができます。TRMC-S・SMSC会員でない場合は年間エントリーいただけません。 ●ピットクルーが、非会員（TRMC-SもしくはSMSCライセンスをお持ちでない方）の方は、MS共済会に暫定加入をお願いします。 ライダー構成 料金項目 ③ 会員と非会員 ライダー1名 ライダー２名 ライダー２名 74,000円 74,000円 参 加 料 （税込） ① ② TRMC-S/SMSC会員 非会員ライダー MS暫定共済会 （非課税） 非会員ピットクルー MS暫定共済会 （非課税） ①～③合計 7,000円 円 円 円 ◆開催日/参加締め切り日 開催日 第1戦 3月18日（土） 第2戦 4月30日（日） 第4戦 7月15日（土） 第5戦 9月24日（日） 【 事務局記入欄 】 備 考 年間エントリー 申込期間 2月6日（月）～2月27日（月） 合 計 入金額 円 過不足金額 円 受領印 円 ◆参加申込先と申込方法 ①WEBエントリー：弊社ホームページ『もてぎロードレース選手権』のリンクよりお申込みいただけます。 【パソコン】http://www.twinring.jp/roadrace_m/ ②現金書留エントリー 申込用紙に必要事項を記入し、参加料とTRMC-S非会員の方は MS共済会会費を添えて下記の大会事務局宛てにご送付ください。 【申込先】〒321-3597 栃木県芳賀郡茂木町桧山120-1 ツインリンクもてぎ モータースポーツ課内 もてぎロードレース事務局 ◆お問い合わせ先 ツインリンクもてぎ モータースポーツ課 もてぎロードレース事務局 【TEL】0285-64-0200 受付時間：10時00分～16時30分 ※大会参加同意に関する「承諾書・誓約書」は参加受理書に同封してお送りさせていただきます。 参加受付時に必ずご提出ください。
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