様式第６号 子ども医療費助成金交付申請書 年 月 日 （あて先）千葉市長 子ども医療費助成金の交付を受けたいので申請します。 受 給 者 番 号 フリガナ 子 ど も 生 年 月 日 年 月 日 氏 名 住 所 千葉市 区 フリガナ 氏 名 住 所 申 請 者 (生計中心者) 生 年 月 日 年 月 日 □対象の子どもと同居（記入不要） □対象の子どもと別居（以下に記入） （携帯電話など平日、日中の連絡先） ― ― 連 絡 先 電話番号 連絡先電子 メールアドレス ＠ ※千葉市国民健康保険加入者で、次の方法を希望される方は、□に「レ」を記入してください。この欄の 記入及び被保険者証の写しの添付を省略できます。 □ 千葉市が保有する国民健康保険の資格情報について、千葉市が調査することに同意します。 名 称 保険者番号 子どもの 加入医療 被保険者名 保 険 認定年月日 年 月 日 記号番号 記 号 番 号 有 ・ 無 附 加 給 付 円未満不支給 円未満切捨て その他の基準（ ） 銀 行 信用金庫 銀行コード 店 支店コード 振 込 口 座 預 金 種 別 普通・当座・その他（ ） 口 座 番 号 フリガナ 名 義 人 【添付書類】 申請にあたっては、次の書類を添付してください。 ① 受給券 ② 被保険者証等の写し（千葉市国民健康保険加入者かつ上記同意欄で同意した方は不要です。） ③ 医療機関が発行する領収書など、保険診療の内容がわかるもの ④ 高額療養費に該当する場合は、その内容がわかるもの ⑤ 他の法令により子どもの医療に関する給付がある場合は、その内容がわかるもの ⑥ 他の法令等による医療の給付に相当する給付がある場合は、その内容がわかるもの ⑦ 医療費に対する附加給付がある場合は、その内容がわかるもの
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