別記様式第18号（第42条、第64条、第104条関係） ※ 廃 止 受 理 年月日 届 ※ 出 風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律 受 番 理 号 書 第27条第２項 の規定により届出 第33条第２項 をします。 年 月 日 公 安 委 員 会 殿 届出者の氏名又は名称及び住所 , （ふりがな） 氏 名 又 は 名 称 〒（ 住 ） 所 （ ） 局 番 （ ） 局 番 （ふりがな） 法人にあつては、 その代表者の氏名 （ふりがな） 営 業 所 の 名 称 〒（ ） 営業所の所在地 営 業 の 種 別 廃 止 年 月 日 年 月 廃 止 の 事 由 備考 １ ２ ３ ４ ５ ６ ※印欄には、記載しないこと。 届出者は、氏名を記載し及び押印することに代えて、署名することができる。 「廃止の事由」欄には、廃止の理由となつた事実を具体的に記載すること。 不要の文字は、横線で消すこと。 所定の欄に記載し得ないときは、別紙に記載の上、これを添付すること。 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。 日
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