別記様式第19号（第42条、第64条、第104条関係） 受 理 ※ 年月日 変 更 受 理 番 号 ※ 届 出 風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律 書 第27条第２項 の規定により届出をし 第33条第２項 ます。 年 月 日 公安委員会殿 届出者の氏名又は名称及び住所 , （ふりがな） 氏 名 又 は 名 称 〒（ 住 ） 所 （ ） 局 番 （ ） 局 番 （ふりがな） 法人にあつては、 その代表者の氏名 （ふりがな） 営 業 所 の 名 称 〒（ ） 事務所の所在地 風俗営業の種別 変 更 事 項 変 更 の 事 由 備考 １ ２ ３ ４ ５ 変更年月日 新 年 旧 ※印欄には、記載しないこと。 届出者は、氏名を記載し及び押印することに代えて、署名することができる。 不要の文字は、横線で消すこと。 所定の欄に記載し得ないときは、別紙に記載の上、これを添付すること。 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。 月 日
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