Klinik Apotheker News Nr.13 | Januar 2017

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Klinik Apotheker News
Nr.13 | Januar 2017
EDITORIAL
THEMA
Sehr geehrte Frau Apothekerin,
sehr geehrter Herr Apotheker,
Genderspezifische Gesundheit
– Chancen und Risiken für das
Medikationsmanagement
zunächst einmal möchte ich zu Beginn des
neuen Jahres die Gelegenheit nutzen, Ihnen
an dieser Stelle im Namen aller Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Carinopharm ein gesundes und erfolgreiches 2017 zu wünschen.
Wir freuen uns auf die Fortsetzung unserer
guten und konstruktiven Zusammenarbeit
auch in diesem Jahr!
Zu dieser Ausgabe: Die Gendermedizin ist
ein sehr spannendes Themengebiet, welches
sich mit geschlechterspezifischen Gemeinsamkeiten / Unterschieden bei der Gesundheitserhaltung, Krankheitsentwicklung sowie Therapie- und Betreuungsmöglichkeiten
beschäftigt. In dieser neuen - der mittlerweile 13. - Ausgabe der Klinik Apotheker News
diskutiert Herr Dr. Keiner, Leiter der Krankenhausapotheke des SRH Zentralklinikums
Suhl, in seinem Beitrag die „Genderspezifische Gesundheit – Chancen und Risiken für
das Medikationsmanagement“.
Wir sind sehr glücklich und dankbar, dass
sich aus Ihren Reihen fortlaufend interessierte Kolleginnen und Kollegen finden, welche
uns aktuelle und praxisrelevante Beiträge für
dieses Informationsmedium und damit zu
Ihrer aller Information zur Verfügung stellen.
Denn das ist der Zweck der Klinik Apotheker
News – in diesem Sinne hoffe ich, dass wir
auch weiterhin viele Anregungen für weitere
Themengebiete von Ihnen erhalten.
Eine gute Zeit und herzliche Grüße aus Elze,
Ihr
Rainer Oelze
Leiter Marketing und Vertrieb
Dr. Dirk Keiner, Suhl
Die Medizin steht im 3. Millennium vor einer
„neuen“ Herausforderung – der Gendermedizin [1]. In vielen klinischen Gebieten
finden geschlechterspezifische Aspekte
vermehrt Berücksichtigung unter dem Begriff „Gender-Medizin“. Die Weltgesundheitsorganisation hat seit 1997 mit „Gender
Mainstreaming“ die Notwendigkeit einer
geschlechtsspezifischen Betrachtung von
Gesundheit und Erkrankungen unterstützt.
Epidemiologisch zeigen sich Unterschiede zwischen den Geschlechtern u.a. in der
Krankheitshäufigkeit, der Krankheitsausprägung und Folgen von Erkrankungen,
dem Risikoverhalten sowie dem Umgang
mit Gesundheit und Krankheit. Neben dem
hormonellen Einfluss (biologisches Geschlecht) gibt es neurophysiologische Unterschiede zwischen den Geschlechtern.
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Nr.13 | Januar 2017
››› Die demographische Entwicklung führt derzeit schon zu einer Erhöhung des weiblichen Patientenanteils in der primärärztlichen Versorgung (50 – 61 %). Frauen stellen circa 55 Prozent der Krankenhauspatienten [29]. Nach eigenen Erhebungen von 2013 liegt der weibliche
Patientenanteil in der Kardiologie bei 65 Prozent, da hier der Anteil der über 65-Jährigen mit 85 Prozent besonders hoch ist. Ähnliche Geschlechterverteilungen finden sich aus dem Jahr 2011 in geriatrischen Kliniken (62 Prozent) [2]. In Alten- und Pflegeheimen liegt der Frauenanteil über 70 Prozent [3]. Auch in pharmazeutischen Betreuungsstudien ist der Patientinnenanteil hoch (z.B. DISA-Projekt: 64,1 Prozent), was
mit der Demographie und der allgemein höheren Frequenz an weiblichen Apothekenbesuchen begründet wird [4,5]. Die Beratungszeit bei
teilnehmenden Männern war geringfügig höher, allerdings nicht statistisch signifikant [4]. In epidemiologischen Studien ist der Frauenanteil
meist höher als in klinischen Studien.
Die pharmazeutische Auseinandersetzung mit geschlechterspezifischen Unterschieden
dient der Identifikation von Risikogruppen (z.B. Erkrankungsprävalenzen) und Risikomerkmalen (z.B. Arzneimittelgruppen, Rauchen). Die Gender-Medizin als Teil einer modernen, individualisierten Medizin umfasst viele Bereiche der Gesundheitsversorgung (siehe Definition)
und hat alle Fachgebiete der Medizin erreicht. Am besten untersucht ist die Kardiologie. In
Bezug auf die medikamentöse Therapie bestehen geschlechtsspezifische Aspekte vor allem
hinsichtlich der Verträglichkeit von Arzneimitteln und dem Risiko von Arzneimittelnebenwirkungen. So sind Frauen beispielsweise anfälliger für arzneimittelinduzierte QT-Verlängerungen und Elektrolytveränderungen (Hyponatriämie, Hypokaliämie). Dosisbezogene
unerwünschte Arzneimittelereignisse dominieren bei Frauen innerhalb der arzneimittelbezogenen Probleme [6]. So ist es dann auch nicht verwunderlich, wenn unter den Consumer
Report der Frauenanteil überwiegt [23,24].
DEFINITION:
Datenquellen zu Genderunterschieden
Gendermedizin befasst sich mit den
Unterschieden aber auch Gemeinsamkeiten bei Gesundheitserhaltung und
Krankheitsentwicklung sowie Therapie
–und Betreuungsmöglichkeiten von
Männern und Frauen.
Informationsquellen
Die klinische Datenbasis für Geschlechterunterschiede bei der medikamentösen Therapie wird immer breiter. Seit Änderung der GCP-Verordnung mit der 12. AMG Novelle im Jahr 2004 ist im Rahmen der klinischen Prüfung seit 2005 die Geschlechterverteilung so zu wählen, dass
mögliche geschlechtsspezifische Unterschiede bei der Wirksamkeit oder Unbedenklichkeit des geprüften Arzneimittels festgestellt werden
(§ 7 Abs. 2 Nr.12 GCP-VO). Dadurch wird der „Gender-Bias“ nivelliert und die klinische Evidenz erhöht.
Im Rahmen der seit 2011 für alle neuen Medikamente obligatorischen Nutzenbewertung
beim Gemeinsamen Bundesausschuss muss die pharmazeutische Industrie eine geschlechtsspezifische Auswertung ihrer Zulassungsstudien einreichen. Diese veröffentlichten Daten finden sich im Modul 4 (Unterkapitel 4.2.5.5 und 4.3.1). Bisher hat der G-BA allerdings in keinem
Fall therapierelevante Unterschiede gefunden [7].
Datenquellen zu Genderunterschieden
Für neue zugelassene Arzneimittel finden sich geschlechterspezifische Hinweise und Analysen vermehrt in der Fachinformation, auch wenn keine therapeutischen Konsequenzen daraus resultieren. Im EPAR sind ebenfalls geschlechterspezifische Aspekte zu finden. Der verstärkte Erkenntnisgewinn von Geschlechterunterschieden trägt wesentlich dazu bei, Defizite
bei der Anwendung in der medizinischen Praxis und folglich in der Erstellung von Leitlinien
abzubauen [8]
www.frauengesundheit.de
www.männergesundheit.de
www.gendermed.info
www.fg-gender.de
PRAXISTIPP:
EPAR, Fachinformation, Modul 4
der Nutzenbewertungsdossiers
Versorgungssituation
Wie schon ausgeführt, findet sich in epidemiologischen Studien ein höherer Frauenanteil. Mit zu den Hauptgründen, warum Männer seltener
an Studien teilnehmen, zählt der Faktor Zeit [9]. Interessante Erkenntnisse zur geschlechtsspezifischen Arzneimittelanwendung liefern Bevölkerungsbefragungen und Krankenkassendatenanalysen.
Bei Patienten über 65 Jahre belegen Krankenkassendatenanalysen einen Geschlechterunterschied bei potentiell inadäquaten Medikamenten (PIMs). Die altersstandardisierte Prävalenz lag bei Frauen (32 %) höher als bei Männern (23,3 %) [10]. Die GKV-Verordnungsausgaben für
Arzneimittel liegen bei Frauen höher. Es ist schon lange bekannt, dass Frauen mehr Arztkontakte haben und dadurch auch mehr Arzneimittel
verordnet bekommen. Im Arzneimittelreport der Barmer GEK 2014 lag das Durchschnittsalter der Frau bei 47,7 Jahre (Männer: 42,2 Jahre). Mit
der altersbedingten höheren Krankheitslast steigen die Ausgaben). Betrachtet man die verschriebenen Arzneimittelkosten nach Geschlecht
und Alter, dann bekommen pro Kopf Männer höhere Arzneimittelmengen verordnet [11]. Manche Erkrankungen treten bei Frauen durch
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Nr.13 | Januar 2017
Änderungen des Hormonhaushaltes später auf wie Herzerkrankungen. Aussagen zur Selbstmedikation finden sich in der bevölkerungsrepräsentativen Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland (DEGS1) mit einer Zielpopulation im Alter von 18 bis 79 Jahren. Der Anteil
Selbstmedikation lag bei Frauen höher als bei Männern. Bei beiden Geschlechtern steigt mit zunehmendem Alter die Prävalenz an Selbstmedikation wie auch von verschriebener Medikation an [12]. Analysen des Klinikum Nürnberg bestätigen deutliche Genderunterschiede bei der
Aufnahmemedikation im Anteil an OTC-Arzneimittel zur Erhaltung der Leistungsfähigkeit (F: 8,6 %; M: 4,7 %), der Einnahme an Schlafmitteln
(F: 10,1%; M: 6,7 %), der Einnahme von Antidepressiva (F: 21,5 %; M: 12,4 %). Ebenso war der Anteil sonstiger Arzneimittel mit Abhängigkeitspotential bei Frauen höher (F: 12,5 %; M: 8,1 %) [13]. Die Anwendungsprävalenz bei der Selbstmedikation nimmt mit steigendem Sozialstatus
zu [12].
Zudem gibt es regionale Unterschiede. In den neuen Bundesländern ist beispielweise die Inanspruchnahme von Vorsorgeuntersuchungen
höher als in den alten Bundesländern und dabei wiederum von Frauen höher als von Männern. Das zeigte der Zahnreport 2014. Hier werden
unterschiedliche soziale Einflüsse bei der Zahnvorsorge als Grund angeführt. In den Bildungseinrichtungen (Kindergarten, Schule) der ehemaligen DDR wurden Zahnpflege und Prophylaxe ernster genommen und konsequenter vermittelt als in westdeutschen Bildungseinrichtungen [14]. Während sich für die Arzneimittelanwendung insgesamt keine sozialschichtspezifischen Unterschiede zeigen, ist für die Selbst- und
verschriebene Medikation ein Sozialgradient zu erkennen [12].
Medikationsmanagement
Das Ziel nach einer Verbesserung der Versorgungsqualität der
Patienten lässt sich nur erreichen, wenn geschlechterspezifische Unterschiede identifiziert und im klinischen Alltag berücksichtigt werden. Dazu ist eine stärkere Sensibilisierung für
dieses Thema notwendig und die Aufnahme in die universitäre
Apothekerausbildung unabdingbar. Innerhalb der Ärzteausbildung gibt es schon konkrete Vorschläge für das Medizinstudium. Eines steht aber schon fest, dass ohne Prüfungsrelevanz
die Inhalte weder gelernt noch ernst genommen werden [15].
Die Ermittlung von Geschlechtsunterschiede in Dosierung,
Wirksamkeit und Sicherheit ist ein essentieller erster Schritt
zur personalisierten Therapie. Im Medikationsmanagement
sind geschlechterspezifische Unterscheide unbedingt zu
beachten. Die Datenbasis dazu wird immer besser. Das Geschlecht der Patienten hat Auswirkungen auf die Arzneimitteltherapie und das Krankheitsmanagement. Dabei spielen
verschiedene Aspekte eine Rolle (siehe Tabelle 2). Zum einen
bestehen Risiken durch pharmakokinetische und pharmakodynamische Unterschiede (siehe Tabelle 3), zum anderen sind
die Krankheitswahrnehmung und die Therapietreue zwischen
den Geschlechtern sehr verschieden [16,17, 22, 29].
Medikationsmanagement:
Geschlechterspezifische Unterschiede
Literatur
Polypharmazie (> 5 Arzneimittel)
Frauen > Männer
12
PIM-Quote
Frauen > Männer
10, 19
Nebenwirkungsrate
Frauen > Männer
6, 22
Sturzrisiken/-häufigkeit
Frauen > Männer
20, 21
Selbstmedikation/KAM
Frauen > Männer
13, 32
Arzneimittelmissbrauch
Frauen > Männer
13
orale Bioverfügbarkeit
Frauen > Männer
16
Rauchen
Frauen < Männer
28, 29
Alkoholkonsum
Frauen < Männer
29, 30
Frauen > Männer
17
Adhärenz mit ….
Augentropfen
Antiretrovirale Therapie
Frauen < Männer
27
Schon jetzt ist eine Feminisierung des Alters festzustellen [18].
Antihypertensive Therapie
Frauen < Männer
25,26
Frauen sind anfälliger für arzneimittelbezogene Probleme
und das weibliche Geschlecht stellt einen unabhängigen RisiOrale Zytostatika
Frauen = Männer
31
kofaktor für unerwünschte Arzneimittelwirkungen dar. UAWs
treten bei Frauen häufiger auf als bei Männern. Das Risiko im
Vergleich zu Männern liegt um den Faktor 1,5 bis 1,7 höher.
Mögliche Effekte liegen in unterschiedlichen Medikamentenverschreibungen als auch in pharmakokinetischen Parametern [21]. Die Vigilanz
für diese erhöhte Anfälligkeit gerade bei älteren Frauen muss verbessert werden [6]. Die Apotheke kann dies durch die Berücksichtigung im
Qualitätsmanagement umsetzen. Im Medikationsmanagement sind Gender-Aspekte bei der Entwicklung von klinischen Behandlungspfaden, in Betreuungsstandards und der Arzneimittelauswahl stärker zu berücksichtigen und in die Versorgungspraxis von Krankenhausapotheken zu überführen.
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GESCHLECHTERSPEZIFISCHES RISIKO VON ARZNEIMITTELINTERAKTIONEN
Angriffspunkte von
Arzneimittelwechselwirkungen
PK
drug –
drug
drug –
disease
drug –
alcohol
drug –
food
drug –
herbs
drug –
smoking
Liberation
x
x
Absorption
x
x
x
Distribution
x
Metabolisierung
x
x
x
x
Elimination
x
x
x
F>M
M>F
PD
Genderrisiko
x
x
x
x
F>M
F>M
M>F
F>M
Literatur
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Zahnreport 2014. Schriftenreihe zur Gesundheitsanalyse
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