Gender_Diversity Fachverband für gender_diversity-kompetente Bildung und Beratung e.V. Aufnahmeantrag Füllen Sie das Formular bitte in Druckschrift aus. Bitte schicken Sie den ausgefüllten Antrag an folgende Adresse: Gender_Diversity – Fachverband für gender_diversity-kompetente Bildung u. Beratung e.V – c/o: Eva Gottwalles: Gottwalles Consulting, Dolziger Str. 2, 10247Berlin – oder an: [email protected] Bankverbindung: GLS Bank eGIBAN DE16430609671118421200 BIC GENODEM1GLS Die Beiträge sind wie folgt gestaffelt: Voller Jahresbeitrag € 150 Reduzierter Jahresbeitrag € 100 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Titel / Vorname / Name ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Privatadresse: Straße, PLZ, Ort Dienstadresse: Straße, PLZ, Ort ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Email Telefon –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Datum http://www.gender-diversity.de Unterschrift