Bürgermeisteramt Westerheim

Gemeindeverwaltung Westerheim
Frau Karban
Kirchenplatz 16
72589 Westerheim
Bitte bis spätestens 27.03.2017
zurück senden
Anmeldung zur Ferienbetreuung in den Sommerferien
Hiermit melden wir unser/ melde ich mein Kind
Vorname, Name:
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Anschrift:
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Telefonnr.:
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geboren am:
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für die Betreuung in den Sommerferien für folgenden Zeitraum
Mo. 28.08.2017 bis Fr. 01.09.2017
Mo. 04.09.2017 bis Fr. 08.09.2017
verbindlich an. Die Ferienbetreuung findet in der Zeit von 07:00 bis 13:00 Uhr statt.
Die Gebühr für die Ferienbetreuung beträgt 50,00 € / Woche.
Abholregelung
Mein/Unser Kind darf alleine von der Ferienbetreuung nach Hause laufen.
Mein/Unser Kind wird von der Ferienbetreuung abgeholt.
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Ort, Datum
Unterschrift Eltern/Sorgeberechtigte
Abbuchungsermächtigung:
Ich/Wir ermächtigen die Gemeinde zur Abbuchung der Gebühr für die in Anspruch genommene Leistung von meinem/unserem Konto:
Name der Eltern/Sorgeberechtigten: ______________________________________________
mit Anschrift und Telefonnr.:
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IBAN: ____________________________ BIC: _________________________________
Bank: ______________________________
Kontoinhaber: _______________________
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Ort, Datum
Unterschrift des Kontoinhabers

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