Justizbehörde Zentralamt - Personal - Z 22/21 Drehbahn 36 20354 Hamburg __________________________________ Name der Bewerberin oder des Bewerbers Erklärung Ich erkläre hiermit, dass ich alle Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe und dass bei den Angaben keine Änderungen eingetreten sind. Ich nehme hiermit zur Kenntnis, dass ich nach meiner Einstellung in die Justizbehörde mit Rücknahme der Ernennung zu rechnen habe, wenn die Ernennung durch Zwang, arglistige Täuschung oder Bestechung herbeigeführt wurde. Mir ist bekannt, das ich keinen Anspruch auf Einstellung habe und dass ich die mit der Bewerbung verbundenen Kosten (Verdienstausfall, Fahrtkosten, Personalpapiere, evtl. notwendig werdende fachärztliche Gutachten usw.) selbst tragen muss. Ich versichere, dass ich aus einem früheren Dienstverhältnis im Öffentlichen Dienst nicht fristlos entlassen worden bin, mich auch nicht der fristlosen Entlassung durch freiwilliges Ausscheiden entzogen habe, ich aus einem früheren Dienstverhältnis im Öffentlichen Dienst auch nicht infolge eines Dienststrafverfahrens oder kraft Gesetzes auf Grund eines rechtskräftigen Strafurteils ausgeschieden und mich auch nicht der Entlassung durch freiwilliges Ausscheiden entzogen habe, meine wirtschaftlichen Verhältnisse geordnet sind. Ich erkläre mich hiermit einverstanden, dass meine – bei Dienstzeiten im Öffentlichen Dienst – geführten Personalakten angefordert werden und Einsicht in diese genommen wird, jedoch erst nach Zusage der beabsichtigten Einstellung durch die Justizbehörde Hamburg. Ich bin darüber informiert, dass die Abgabe dieser Einverständniserklärung freiwillig erfolgt. Ich bin damit einverstanden, dass bei der Polizeidienststelle meines Wohnortes (ggf. an ehemaligen Wohnorten) Auskünfte über meine Person aus dem polizeilichen Auskunftssystem (POLAS/ INPOL) eingeholt werden. Befragungen Dritter aus meinem persönlichen Umfeld erfolgen nicht. Sollten die Auskünfte zu einer Ablehnung der Bewerbung führen, werde ich über den Inhalt der Auskünfte unterrichtet. Mir ist bekannt, dass das polizeiliche Auskunftssystem (POLAS/ INPOL) durch die Polizeidienststelle meines Wohnortes auch nach Vorgängen befragt wird, die nicht im Führungszeugnis aufgenommen werden. Mit der Einsichtnahme in staatsanwaltschaftliche oder gerichtliche Akten bin ich einverstanden. Mir ist bekannt, dass die Justizbehörde nach der Zusage der beabsichtigten Einstellung eine unbeschränkte Auskunft aus dem Bundeszentralregister über meine Person einholen wird. ___________________________ Ort, Datum ___________________________________________ Unterschrift Justizbehörde Zentralamt - Personal - Z 22/21 Drehbahn 36 20354 Hamburg WICHTIG! Ein Verschweigen der Angaben zu Ermittlungen oder Verurteilungen gegen Ihre Person stellen einen Täuschungsversuch dar. Anzugeben sind alle geführten Ermittlungen, Verurteilungen oder laufende Verfahren. Dieses gilt auch dann, wenn Ermittlungen gegen Ihre Person eingestellt worden sind. Sollten Sie unvollständige oder falsche Angaben machen, führt dieses automatisch zu einem Ausschluss aus dem Bewerberverfahren. Ein nachträgliches Einräumen unvollständiger Angaben ist hierbei unerheblich. Justizbehörde Zentralamt - Personal - Z 22/21 Drehbahn 36 20354 Hamburg Ergänzende Angaben zur Person: ledig seit dem ___________ verheiratet verwitwet geschieden Name, ggf. Geburtsname, Vorname, Geburtsdatum und Geburtsort, Bundesland Üben Sie eine nebenberufliche Tätigkeit aus? Wenn ja, welche? _____________________________ ja nein Der Justizvollzug ist ein sicherheitsempfindlicher Bereich. Vor Ihrer Einstellung muss die Justizbehörde deshalb Ihre Sicherheitsüberprüfung veranlassen. Bitte geben Sie Ihre Wohnanschriften der letzten 5 Jahre an: Zeitraum (von – bis) Straße / Hausnummer / PLZ / Ort / Bundesland Ist gegen Sie ein gerichtliches Ermittlungs- oder Strafverfahren anhängig, das voraussichtlich zu einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder zu einer Freiheitsstrafe von mehr als 3 Monaten führen wird oder ist ein Disziplinarverfahren bzw. gerichtliches Ermittlungs- oder Strafverfahren gegen Sie eingeleitet worden? ja wegen _______________________________________________________ nein Sind Sie bereits rechtskräftig zu einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder zu einer Freiheitsstrafe von mehr als 3 Monaten verurteilt worden? ja wegen _______________________________________________________ nein Sind Sie bereits rechtskräftig verurteilt worden oder ist ein Strafverfahren anhängig, das nicht unter die o. g. Voraussetzungen fällt oder sind jemals Ermittlungen gegen Sie geführt worden? ja wegen _______________________________________________________ nein ________________________________________________________________________________ Ort, Datum Unterschrift
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