（様 式 第１ １ 号） 特定医療費（指定難病）転入申請書 転 入 前 の 都道 府県 ・ 市町 村 名 県 市 ふりがな 受 給 氏 平成 転入年月日 性 別 月 日 生年月日 年 歳 明・ 大 男・女 名 年 昭・ 平 齢 年 月 日 個人 番 号 住 〒 所 電話 番 号 者 疾患 名 氏 名 保護者（受給者 が 18歳 未 満 の 場 合のみ記入） 住 所 続 同 上 ふり が な 被保 険 者氏 名 加 保 険 種 別 健保・国保・国保組合・後期高齢 入 保 険 者 名 柄 受給 者 との 本人 続 兄弟 （ 柄 夫 妻 父 母 ）そ の 他（ 子 ） 被保険者証 記号・番号 保険 者 名 等 所 在 地 医 同一医療保険 加入者名 指定難病また は小児慢性特 定疾病の有無 個人番号 療 受給者番号（左記で 有の場合のみ記入） 指定難病・小児慢 性特定疾病の自己 負担額※記載不要 有 ・ 無 円 円 保 円 円 険 円 の自 特己 例負 担 上 限 額 該当 す る もの に ○ 受 診 希 望 医 療 機 関 生 活 保 護 遺 障 害 年 金（年 額 円） 族 年 金（年 額 円） そ の 他 非 課 税 収 入（年 額 円） 人工呼吸器等装着者 高 額 か つ 長 期 軽 症 者 特 例 重 症 患 者 認 定 病院 ・ 診療 所 名称 所在 地 平成 年 月 日 受診予定・受診済 薬局 名称 所在 地 平成 年 月 日 受診予定・受診済 名称 所在 地 平成 年 月 日 受診予定・受診済 訪問 看 護事 業 者等 ※この欄に記載できなかった医療機関名は裏面に記載してください。 受付印 上記のとおり、特定医療費（指定難病）受給者証の交付を申請します。 申請者氏名 平成 印 年 月 日 続柄（ 大 分 県 知 事 ） 殿 ＜支給認定申請に関する注意事項＞ （裏面） １．この申請には、次のものが必要です。 ①特定医療費（指定難病） 転入申請書 ②世帯全員の住民票 ③転入前の都道府県の特定医療費（指定難病）受給者証の写し ④受診者と同じ医療保険に加入している全員分の健康保険証の写し ※被用者保険（共済組 合、全国健康保険協会、健保組合等）加入者は 、被 保険者と患者分の 写し ⑤世帯（同一医療保険加入者）の所得状況を確認できる書類（市町村民税所 得課税証明書）等 世帯（同一医療保険加入者）の加入状況 が、転入前と全く変わりがない場 合は、提出不要の場合があります。 詳しくは、管轄保健所におたずねください。 ⑥保険者からの情報提供に係る同意書 ２．申請日から大分県が定める有効期限末（転出元の都道府県が交付した医療受 給者証に記載された有効期限の末日を限度とする。）までを有効期間とする 新たな医療受給者証及び自己負担上限額管理票を交付します 。 ３．この申請書は、受給者の住所地を管轄する保健所に提出してください。 ４．転入前の特定医療費（指定難病）受給者証は、発行元の都道府県へお問い合 わせの上、返還してください。 ５．表面に記載できなかった医療機関名を以下に記載 してください。 名称 所在 地 平成 年 月 日 受診予定・受診済 名称 所在 地 平成 年 月 日 受診予定・受診済 名称 所在 地 平成 年 月 日 受診予定・受診済 名称 所在 地 平成 年 月 日 受診予定・受診済 名称 所在 地 平成 年 月 日 受診予定・受診済 名称 所在 地 平成 年 月 日 受診予定・受診済 名称 所在 地 平成 年 月 日 受診予定・受診済 名称 所在 地 平成 年 月 日 受診予定・受診済 名称 所在 地 平成 年 月 日 受診予定・受診済 病院 ・ 診療 所 受 診 希 望 医 療 機 関 薬局 訪問 看 護事 業 者 ステ ー ショ ン 等
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