届出書の書き方様式第６号行為の変更届出書平成２９年５月１０日北九州市長様届出者住所北九州市八幡西区黒崎 3 丁目 15 番 3 号氏名黒崎花子印黒崎都市再生特別措置法第 108 条第 2 項の規定に基づき、届出事項の変更について、下記により届け出ます。 ※30 日前までに届出記・31 日の月は翌月の同日以降・30 日の月は翌月の同日＋1 日以降１当初の届出年月日平成２９年５月１日（当初の受付番号：第２変更の内容・面積の変更（４，０００㎡→３，５００㎡）３変更部分に係る行為の着手予定日平成２９年６月１０日４変更部分に係る行為の完了予定日平成２９年１１月３０日注１届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。２届出者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができる。３変更の内容は、変更前及び変更後の内容も対照させて記載すること。代理者住所北九州市小倉北区 ◇◇1 丁目 2 番 3 号氏名㈱□□設計担当：○○ ※指導事項等（この欄は記載しないでください）電話０９３-●●●-●●●● ４号）