届出書の書き方 様式第３号 行為の変更届出書 平成２９年 ４月１０日 北九州市長 様 届出者 住 氏 所 北九州市小倉北区大手町１番１号 名 北九州株式会社 代表取締役 小倉 太郎 印 北九州 株式 会社 都市再生特別措置法第 88 条第 2 項の規定に基づき、届出事項の変更について、下記により届け出ます。 ※30 日前までに届出 記 ・31 日の月は翌月の同日以降 ・30 日の月は翌月の同日＋1 日以降 １ 当初の届出年月日 平成２９年 ４月 ３日（当初の受付番号：第 ２ 変更の内容 ・住宅用区画数の変更（20 区画→18 区画） ３ 変更部分に係る行為の着手予定日 平成２９年 ５月１１日 ４ 変更部分に係る行為の完了予定日 平成２９年１０月３１日 注 １ 届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。 ２ 届出者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができる。 ３ 変更の内容は、変更前及び変更後の内容も対照させて記載すること。 代理者 住 所 北九州市 小倉北区 ◇◇1 丁目 2 番 3 号 氏 名 ㈱□□設計 担当：○○ ※指導事項等（この欄は記載しないでください） 電話 ０９３-●●●-●●●● １号）
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