621GM4 Ａ面 T02-71-1K3 進研ゼミプラス小学講座 海外受講申込書（2017年度小学１年生用） ※保証・サービスの関係上、海外受講のかたは「チャレンジタッチ」「ハイブリッドスタイル」を選択いただけません。 あらかじめご了承ください。 ＜個人情報についてのお知らせ＞ この申込書でご提供いただく個人情報は、以下の目的でお預かりします。 ・お申込み先の販売会社は、契約の履行を目的とし、☆のついた項目を取得いたします。 ・（株）ベネッセコーポレーションは、一部のサービス提供を目的とし、★のついた項目を取得いたします。 各社の個人情報の取り扱いについては、裏面に掲載しておりますので、必ず保護者のかたがご確認、ご承認のご記入をお願いいたします。 ＜はじめにお読みください＞ 海外受講にご入会の場合は、国内でのご入会キャンペーン等は対象外となります。 （例）１カ月からご受講受付キャンペーン／おためし入会キャンペーン等 ※海外受講でのご契約先は販売会社となるため、契約に関わるﾍﾞﾈｯｾでのキャンペーンは対象外となります ※海外受講は年度払いでのご受講となります。あらかじめご了承ください。 【情報セキュリティ強化最新の取り組み状況】 最新の取り組み状況をご確認いただけます。 ベネッセお客様本部 検索 下記、太枠の中に必要事項をご記入ください。 ①ご受講者の情報 受講経験 ＜ご確認ください＞ ・以前に「こどもちゃれんじ」・「進研ゼミプラス」を受講されたことがあるかたは、「あり」を○で囲み、以下ご記入ください。 ★ ☆★ 受講 経験 現在日本で「こどもちゃれんじ」「進 研ゼミプラス」を受講されているか たは、海外受講のお手続きの前に 日本国内での受講のご解約手続 きが必要です。 （手続きを忘れると二重での教材 のお届け、お支払いが発生しま す。ご注意ください。） その時の会員番号 あり 受講中 ・ 退会連絡済 国内受講状況（○をつけてください） ☆ ★ 受講者（お子さま）のお名前 ・小文字・濁点は１文字 姓（左ヅメ） 名（左ヅメ） カナ 漢字 アルファベット（大文字） ・MR.またはMS.（ピリオドは1文字）を始めにつけ、左ヅメで記入。（名前と姓は１マスあけてください。裏面の記入例をご確認ください。 裏面の記入例をご確認ください。） 裏面の記入例をご確認ください。 ☆ ★ 契約者（保護者）氏名 ・小文字・濁点は１文字 姓（左ヅメ） 名（左ヅメ） カナ 漢字 ☆ ★ お子さまの性別 ☆ ★ お子さまの 男 ・ 女 西暦 生年月日 年 月 日 ②教材のお届け先・ご連絡先 ☆ ★ 教材のお届け先 ＜裏面の記入例をご確認ください＞ ・海外のご住所を保護者のかたの氏名からアルファベット大文字でご記入ください。（「ＭＲ．」か「ＭＳ．」のどちらかを○で囲み、名前と姓は１マスあけてください。） ＜OCSのかた＞ 中国・台湾にお住まいのかたは、できるだけ当用漢字でＢ－２面の⑧にご記入ください。 ＜IPSのかた＞ お届け先はできるだけ英字でご記入ください。中国・韓国にお住まいのかたは、アルファベットでご記入の場合は宅配便でのお届け、 漢字でご記入の場合はEMS便でのお届けとなります。台湾にお住まいのかたは、できるだけ当用漢字でＢ－２面の⑧にご記入ください。 国名 国名をカタカナでご記入ください。 M Ｒ ． M Ｓ ． ☆ ★ 電話番号 ＜ご注意ください＞ ここで登録いただく電話番号は、今後のお問い合わせ・登 録時に必要となります。 ・国番号からハイフンなしで ☆ ★ FAX番号 ・国番号からハイフンなしで ☆ 住所適用開始年月日 ・20（ ）年（ 出国予定日 ）月（ ）日 ・済 （すでに出国済みのかたはこちら） ここからは記入しないでください。 ﾗｲﾝﾅｯﾌﾟｺｰﾄﾞ A 1 商品ﾗｲﾝｺｰﾄﾞ Ｚ Ｍ 2 0 1 ４ 0 企業ｺｰﾄﾞ 企業処理コード ＩＰＳ １ ０ ０ ０ ０ ０ ２ ０ ０ ＯCS １ ０ ０ ０ ０ ０ １ ０ ０ 住所ｺｰﾄﾞ 9 9 ４ 国ｺｰﾄﾞ 0 開始希望月 0 0 0 0 0 0 名寄せ 0 ８ 受講月数 1 入会メディア（A１１の場合） 2 支払形態 2 Ｘ Ｌ 契約メディア（A１２の場合） ８ Ｘ Ｌ 宛名中止 Ｓ Ｎ ５ Ｓ Ｎ ５ 初回中止 下記、太枠の中に必要事項をご記入ください。 ③その他ご連絡先 ☆ ★ メールアドレス ・ご受講に関してご連絡をさしあげる場合がございますので、 アドレス（保護者の方）をお持ちのかたはご記入ください。 (複数お持ちでも１つしか登録できません。) @ ★ このメールアドレスに、（株）ベネッセコーポレーションから商品・サービスのご案内メールをお送りしてよいでしょうか？（YESかNOのどち らかに○をつけてください） ＹＥＳ ・ ＮＯ ★ 国内代理人登録 ・検疫の関係上、海外へお送りできないもの（種・土・薬品など）を国内向けに送ることが出来ます。ご希望されるかたのみご記入ください｡ （カナ） 〒 都道 市区 府県 郡 住所 代理人氏名 姓（左ヅメ） 名（左ヅメ） カナ 漢字 電話番号 ④小学講座のご受講について ☆ ★ 海外での受講は、２０１７年 ４ 月号より開始します。 開始月 ☆ ★ チャレンジ １ 年生 受講講座 [チャレンジ スタートナビ][めざましコラショ]の色を必ずご選択ください。 ★ （1つだけ○をしてください。） コスモブルーセット ヒ０２ ハッピーピンクセット ヒ０４ 2017年度コース登録 ご希望のコースをご選択ください。 ★ （「パワーアップドリル」のコース選択ができます。） ヒ０６ ※選択が無かった場合や不備があった場合にはこちらで選んだ色でお届けします。 ※お届け後の色の変更はご遠慮ください。教材ごとに色を変えることはできません。 応用コース Ｑ１１ 基礎コース Ｑ２２ ※4･8･12月号でお届けするコース別ドリルのコースを選択してください。 ※ご選択がない場合は、基礎コースをお届けします。 [入学準備お名前シール（４０９枚）]の一部分（６６枚）を、ごきょうだいのお名前に変更してお届けする無料サービスも実施中です。 ★ ご希望のかたは、必ず今回のご入会と同時にあわせてお申し込みください。 ・４１７枚の一部分（６６枚）を、ごきょうだいのお名前に変更してお届けする無料サービスです。 ※一緒に印字できるごきょうだいは、２０１６年度に園または小学校に通われているお子さまで、お申し込みいただくご本人と同じ住所にお住まいのかたに限ります。 ＜こどもちゃれんじ＞「進研ゼミプラス」の受講有無は問いません。（最大２名まで）。 ※必ず今回のご入会と同時にお申し込みください。後日ご連絡いただいた場合はお断りさせていただきます。 ※ごきょうだい分のお申し込みがない場合は、印字するシールはすべてご本人だけのお名前となります。 ※印字されるお名前はひらがなのみです。 ※お申し込みいただく情報に不足がある場合は、受付ができません。不足があった場合は、ご本人だけのお名前でお届けします。 ・お名前シールをお届けできるのは、『小１講座』４月号を２０１７年３月２０日（月）までにお申し込みいただいたかたに限ります。 お手続き時期によってはお名前シールは別送となります。 カナ（姓） カナ(名） 家族取得対応 S カナ(名） ＜個人情報の利用目的＞ ご記入いただく個人情報は、お申し込みいただい た「１年生準備スタートボックス」の提供および「持 ち物大切お名前シール」の印字の目的で利用しま す。 1 カナ（姓） 2 ★ ・ご指定の小学校に合わせたタイプのご受講を希望の場合のみ。ご記入のない場合、教科書タイプは海外共通タイプとなります。 小学校名 都道 府県 市区 郡 国県 公私 立 小学校 ⑤友人紹介制度 ・紹介者のかたがご記入ください。 ★ お友だち・ごきょうだいのご紹介によるご入会のかたのみご記入ください｡ ・プレゼントの記入がない場合は、進研ゼミで選ばせていただきます。 紹介者名 紹介者の 会員番号 （カナ） （漢字） 紹介者区分 お友だち ９１ ご希望プレゼント ご入会者 どちらかを○で囲 んでください。 ごきょうだい ９２ プレゼント名または記号 ご紹介者 をお書きください。 ＜個人情報の利用目的＞ ご記入いただく内容は、友人紹介の特典付与の目的で利用するほか、統計資料・マーケティング資料作成および、研 究・企画開発に利用することがあります。 住所ｺｰﾄﾞ 郵便番号 適正年齢回避 カナ住所 保護者姓チェック回避 プレゼント（左ヅメ） プレミアムコード１ プレミアムコード2 学校コード 8 9 タイプ決定校コード 9 9 9 9 9 学校適用開始年月日 2 0 1 7 0 4 0 1 Ｂ-1面 お申し込みは、下記 のいずれかの販売会社へ郵送またはＦＡＸでお送りください。 ※お送りいただくのは表面（Ａ面）とこの面（Ｂ－１面）です。 ※中国、台湾、韓国にお住まいで漢字でご記入された場合は、合わせてＢ－２面（右の面）もお送りください。 ⑥お支払い方法 ☆ 契約をご希望の販売会社、ご希望のお支払い方法を一つずつ選び、○で囲んでください。 販売会社 お支払方法 日販アイ・ピー・エス株式会社 銀行振込 （日本国内） ※1 郵便振替 （日本国内） ※1 日本国内金融機関 自動引き落としサービス ※2 インターネットバンキング ※3 ※ お支払いについての手数料は受講費に含まれておりません。 ※１ 「クレジットカード」を選択されたかたは、下記の「クレジットカード記入欄」もご記入ください。 ※２ 日本国内の「銀行振込」、「郵便振替」を選択されたかたは、下記の「ご請求先欄」もご記入ください。 ※３ 日本国内金融機関自動引き落としサービスを利用される場合は、別途手続きが必要です。手続きに必要な書類をお届けします。 ☆ ご請求先欄 ・上記のお支払い方法で、日本国内の「銀行振込」、「郵便振替」を選択された場合、または、 ご請求先が 教材の送付先と異なる場合はご記入ください。 フリガナ 漢 字 ご住所 〒 都道 府県 市区 郡 フリガナ 漢 字 フリガナ 氏名 ・市外局番からハイフンを入れてご記入ください。（例：01-2345-6789） 電話番号 漢 字 ⑦ご出国までのご連絡先欄 ご受講に関してご連絡をさしあげる場合がございます。（すでにご出国済みの場合は、ご記入不要です。） ☆ ・市外局番からハイフンを入れてご記入ください。（例：01-2345-6789） 電話番号 ■カード名義人氏名 カナ 漢字 姓 名 Ｂ-2面 ⑧漢字住所記入欄 ☆ ★ ・該当のかた（Ａ面の②にて説明）のかたのみご記入ください。 ・１行目：国名（アルファベット大文字で）、２行目から：漢字住所をご記入ください。 国名（アルファベット大文字） 漢字住所記入～ ＜日販アイ・ピー・エス株式会社での個人情報の取り扱い＞ 日販アイ・ピー・エス株式会社では、海外受講の入会お申し込み受付から教材の海外配送、海外受講費の請求・支払いを承っております。日販アイ・ ピー・エス株式会社では、お客様からお預かりした個人情報を、お客様の同意なく、「こどもちゃれんじ」「進研ゼミ」の海外受講業務の遂行以外の目的 で使用することはございません。 お問い合わせ窓口 03-5802-1854（土日祝日・年末年始を除く、9:00～12:00 13:00～17:30） ＜株式会社ベネッセコーポレーションでの個人情報の取り扱い＞ ご提供いただく個人情報は、お申し込みの商品・サービスの提供の他、学習・語学、子育て・暮らし支援、趣味等の商品・サービスおよびその決済方法等 に関するご案内、調査、統計・マーケティング資料作成および、研究・企画開発に利用します。 お客様の意思によりご提供いただけない部分がある場合、手続き・サービス等に支障が生じることがあります。また、商品発送等で個人情報の取り扱いを 業務委託しますが、厳重に委託先を管理・指導します。個人情報に関するお問い合わせは、個人情報お問い合わせ窓口 （0120-924721 通話料無料、年末 年始を除く、9時～21時）にて承ります。 海外からおかけいただく場合は、＋81－42－679-8372へおかけください。通話料がかかります。 （株）ベネッセコーポレーション CPO(個人情報保護最高責任者） ＜記入例＞ アルファベット（大文字） ・MR.またはMS.（ピリオドは1文字）を始めにつけ、左ヅメで記入。（名前と姓は１マスあけてください。裏面の記入例をご覧ください。 裏面の記入例をご覧ください。） 裏面の記入例をご覧ください。 M S ． H A N A K O S H I N K E N 教材のお届け先 国名 国名をカタカナでご記入ください。 アメリカ Ｍ Ｒ ． T A R O Ｍ Ｓ ． S H I N K E N ３ ８ ３ ８ Ｃ Ａ Ｒ Ｓ Ｏ Ｎ Ｓ Ｔ ， Ｓ Ｕ Ｉ Ｔ Ｅ Ｔ Ｏ Ｒ Ｒ Ａ Ｎ Ｃ Ｅ Ｃ Ａ ， ９ ０ ５ ０ ３ Ｕ ． Ｓ ． Ａ ． 販売会社 日販アイ・ピー・エス株式会社 ＦＡＸ お申し込み先 お問い合わせ先 ： ＋８１－３－５８０３－２５６３ ※通信料がかかります 郵送 ：〒１１３－００３４ 東京都文京区湯島１－３－４ 日販アイ・ピー・エス株式会社 こどもちゃれんじ・進研ゼミ 受講係 Ｅ－ｍａｉｌ： [email protected] ＴＥＬ ： ＋８１－３－５８０２－１８５４ ※通話料がかかります ＜電話受付時間（日本時間）＞ ９：００～１２：００ １３：００～１７：３０ （土曜・日曜・日本の祝日・年末年始を除く） ２ ０ ０
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