二以上の病院・診療所・助産所管理許可申請書

（１／２）
様式第１６号
二以上の病院・診療所・助産所管理許可申請書
年
仙台市保健所長
月
日
様
法人にあっては，主
開設者の住所(たる事務所の所在地)
ふりがな
法人にあっては，名
開設者の氏名(称及び代表者の氏名)
電
話
（
印
）
医療法第12条第２項の規定により，管理者に二以上の病院・診療所・助産所を管理させることについて許
可を受けたいので，次のとおり申請します。
１管理者の住
所及び氏名
２現に管理する診療所又は助産所
ふり
名
が
な
称
所在の場所
〒
電話番号
ＦＡＸ
（
（
療
一
）
）
診療科名
病床数
精
神
感染症
床
従業者の定員
医師
結
床
核
床
養
床
般
計
床
人
歯科医師
助産師
計
床
（２／２）
３新たに管理させようとする病院、診療所又は助産所
ふ
り
名
が
な
称
所在の場所
〒
電話番号
ＦＡＸ
（
（
）
）
診療科名
病床数
精
神
感染症
床
従業者の定員
結
床
医師
核
療
床
養
一
床
般
計
床
人
歯科医師
助産師
計
４新たに管理
させようとす
る理由
５管理する施
設相互間の距
離及び連絡に
要する時間
距離
連絡に要す
る時間
（時間）
（手段）
＜添付書類＞
１管理者の履歴書
２現に管理する施設の開設者が他の者であるときは，開設者の承諾書
床

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