（様式２） 特定社債保証用 保 証 委 託 申 込 書 （どちらかに〇をしてください） 殿（以下甲という） 殿（以下乙という） 長野県信用保証協会 平成 西暦 年 月 日 下記のとおり社債を発行したいので、保証をお願いします。なお、保証の審査にあたり甲、乙および信用保証協会間の情報の授受に関しては承諾いたします。 日 協会顧客口座番号 〒 － フリガナ フリガナ 会社 名 本 社 申 ） （ 〒 フリガナ 代表者名 営業所 又は 工 場 ㊞ 男・女 込 組 織 人 資本金 千円 常用 名 他に臨時 名 業 法 人 設 年 月 創 業 年 (開業) 従業員数 種 立 西暦 日 月 西暦 － － フリガナ （ ） － (取扱品目) 昭 平 許 １ 不要 月 日 認 ２ 有 （当該事業に係る許認可証等を取得 し、適法に事業を営んでいることを 可 昭 平 宣誓いたします。） 月 日 等 明 大 年 明 大 年 社債の名称 第 発 行 予 定 内 容 等 回 無担保社債 （ 発 行 金 額 金 発 行 形 式 振 , 替 務 代 方 理 , 円 期間 括 償 還 ２．定 時 償 還 人 式 １．総 額 引 受 １．運 転 資 金 必要理由(具体的に記入) 資金使途 年 債 償 還 方 法 １．一 具体的償還方法（定時償還の場合） 財 ・長野県信用保証協会共同保証付） ２．私 募 取 扱 者 設 置 発 行 予 定 年 月 ２．設 備 資 金 平成 ３．運転・設備資金 保 証 の 割 合 本申込にあたり乙へ提供する担保 他 保 協 証 会 利 の 用 １．無 甲は社債総額の１００％、乙は社債総額の８０％ １. 無 ２.有 担保の種類（ ２．有 甲 甲 の 住 所 ・ 名 称 - 金融機関コード 〔発行日 年 月 年 住 名 所 〒 （ （ の ） 信用保証協会） 信用保証協会） 使 用 欄 ‐ 称 日〕 〔期日 月 TEL ( ) - FAX ( ) - 担当者名 年 月 日〕 〔利率 年 ％〕 特定社債保証用 申 込 企 業 概 要 ※前回保証利用後変化のない項目および別添資料のある項目は、記入を省略して差し支えありません。 業 種 取扱品目（％で表示） 特許保有 企 業 の 沿 革 特 記 事 項 等 現在地での営業年数 年 業 回 構成比 (％) 収 現金(%) 回収サイト(日) な な 販 仕 売 入 先 先 決 算 状 況 事業年度 売 上 経常利益 最 近 12 か 月 の 売 上 種 類 本 社 事務所 工場･店舗 自 宅 減価償却 ／ 期 千円 千円 千円 ／ 期 千円 千円 千円 ／ 期 千円 千円 千円 1.50%以上 ２．有（氏名・関係 ／ 千円 ／ 千円 ／ 千円 ／ 千円 ／ 千円 ／ 千円 ／ 千円 ／ 千円 ／ 千円 ／ 千円 ／ 千円 地 名義人 条 手形・電債(%) 人 税 事 業 税 円 税 額 円 円 未 納 額 円 円 3.30%以上40%未満 4.20%以上30%未満 5.20%未満 百万円 月平均売上 今後の売上見込等 千円 前年度月平均 千円 地 ㎡ 支払サイト(日) 納 土 自己所有 件 円 金額 千円 在 法 払 額 相手先名 ／ 所 現金(%) ）年度 税 2.40%以上50%未満 支 (％) （ 納 税 状 況 ） 構成比 会 社 名 主 今期中の焦付（不渡手形を含む）発生 所 有 不 動 産 概 要 件 手形・電債(%) 借入金の増加（現在と前期末との比較） 績 条 １．無 主 過 去 ３ 期 ） （最近の動向、業界特殊性、技術等） 後継者の有無 会 社 名 ２．有（内容 か月 代 表 者 の 略 歴 取 引 先 の 状 況 １．無 借 地 ㎡ 建 物 ㎡ 時 価 百万円
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