分類 - 大田区

【区外】
記入例
選管使用欄
記入しない
請求
直・郵
送付
直・郵
整理番号
平成２９年 ○ 月 ○ 日
宛先大田区選挙管理委員会委員長
○○県××市△△１-２２-５
選管病院
０４５-×××-□□□□
選管太郎
大田花子
施設等の所在地
名
称
電
話
施設長等の氏名
施設の担当者名
請
別紙の選挙人は、平成
年
求
月
書
日執行の
選挙の当日、
当施設（病院、老人ホーム、身体障害者支援施設、保護施設等）にあるため、当施設
（病院、老人ホーム、身体障害者支援施設、保護施設等）において投票する見込みで
あり、公職選挙法施行令第 50 条第４項（第 51 条第２項において準用する第 50 条第４
項）の規定による依頼があったので、別紙の選挙人に代わって、投票用紙（船員の不
在者投票用紙）及び不在者投票用封筒の交付を請求します。
請求件数
５
件（うち点字投票
０
件）

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