別記様式第１号（第１面）（規格Ａ４） 01 １：新規 ２：更新 02 建設業許可番号 03 04 委任状の有無 (有：1、無：0) 受任者の数 一般競争(指名競争)入札参加資格審査申請書 （建設工事） 平成２９・３０年度において、高山村で行われる建設工事に係る競争入札に参加したいので、別冊指定の書類を添えて入札参加資格の審査を申請します｡ なお、この入札参加資格審査申請書及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違しないことを誓約します｡ 平成 年 月 日 高山村長 様 05 本社(店)郵便番号 − フ リ ガ ナ 06 本 社 ( 店 ) 住 所 フ リ ガ ナ 07 称 号 又 は 名 称 08 役 職 フ リ ガ ナ フ 代 表 者 氏 名 印 リ ガ ナ 11 担 当 者 氏 名 09 本社(店)電話番号 12 担当者電話番号 10 本社(店)ＦＡＸ番号 13 担当者 ＦＡＸ 番号 14 外 資 状 況 1 外国籍会社 ［国名： ］ 2 日本国籍会社 ［国名： ］ (外資比率 ： ％) 3 日本国籍会社 15 営業年数 16 総職員数 (人) ［国名： ］ ［国名： ］ (外資比率 ： ％) (外資比率 ： ％) 年 （第２面）（規格Ａ４） ★ 次の項目は、高山村発注の工事に関しての権限を代理人に委任する場合のみ記入すること。（委任状を確認、誤記入に注意） 17 郵 便 番 − 号 フ リ ガ ナ 18 所 在 地 フ リ ガ ナ 19 営 業 所 等 名 20 フ リ ガ ナ 営業所長等氏名 21 電 話 番 23 営業所等における （役職） （氏名） 号 建設業許可業種 22 土 木 建 築 大 工 左 官 と び 石 屋 根 電 気 管 タ イ ル 鋼 構 鉄 筋 ほ 装 し ゅ ん Ｆ Ａ Ｘ 番 号 板 金 ガ ラ ス 塗 装 防 水 内 装 機 械 熱 絶 通 信 造 園 さ く 井 建 具 水 道 消 防 清 掃 機 械 熱 絶 通 信 造 園 さ く 井 建 具 水 道 消 防 清 掃 ※ 該当項目に○印を付すこと。 17 郵 便 番 − 号 フ リ ガ ナ 18 所 在 地 フ リ ガ ナ 19 営 業 所 等 名 20 フ リ ガ ナ 営業所長等氏名 21 電 話 番 23 営業所等における （役職） （氏名） 号 建設業許可業種 22 土 木 建 築 大 工 左 官 と び 石 屋 根 電 気 ※ 該当項目に○印を付すこと。 管 タ イ ル 鋼 構 鉄 筋 ほ 装 し ゅ ん Ｆ Ａ Ｘ 番 号 板 金 ガ ラ ス 塗 装 防 水 内 装
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