戸籍謄本・抄本などの郵送請求書 記 日立市長 様 入 年 月 例 日 ①どなたの証明が必要ですか 本籍 日立市 ふ り が り が 番地 番 町 １丁目１０ 丁目１０ な 戸籍のはじめに書かれている人 死亡しても変わりません たろう ひたち 筆頭者の氏名 ふ 助 川 な 日 立 必要な人の氏名 ひたち たろう 日 立 太 郎 太 郎 昭和○○ 昭和○○ 年 ○○ 月 ○○ 日生 ↑抄本・個人の附票・身分証明書・受理証明書・届書記載事項証明書のときは、こちらもお書きください。 ②何が何通必要ですか 戸籍謄本(全部事項証明書) 450 円 通 附票の写し（謄本） 200 円×枚数 通 戸籍抄本(個人事項証明書) 450 円 １ 通 附票の写し（抄本） 200 円×枚数 通 除籍謄本(全部事項証明書) 750 円 通 受理証明書 350 円 通 除籍抄本(個人事項証明書) 750 円 通 種類（ 原戸籍謄本(昭和・平成) 750 円 通 届書記載事項証明書 原戸籍抄本(昭和・平成) 750 円 通 種類（ 身分証明書 200 円 通 届）届出日 届）届出日 年 月 日 350 円 年 通 月 日 ③使う人はどなたですか（請求者） 住 所 日立市助川町１ 日立市助川町１丁目１ 丁目１番１号 氏 名 日 立 昼間の連絡先 ①の戸籍との ご関係 太 郎 自宅・職場・携帯 ０２９４（ ２２ ）３１１１ ３１１１ １ ２ この戸籍に名前のある本人 この戸籍に名前のある人の夫・妻・子・父母・祖父母・孫 ３ その他の人（ 使いみち ） パスポート申請 パスポート申請のため 申請のため 使用目的 提出先 日立市役所市民課パスポート 日立市役所市民課パスポート窓口 パスポート窓口 ※請求者が本人、夫、妻、子、父母、祖父母、孫以外の方の場合は、委任状が必要となる場合があります。 （身分証明書の請求は、本人以外の場合は必ず委任状が必要です。） ※請求者と①の戸籍との関係がわかる戸籍等の写しが必要となる場合があります。 ※使いみちがプライバシーの侵害につながるおそれのある場合は交付できません。 ※偽りその他不正な手段により交付を受けたときは、罰金に処せられます。 請求方法 ◆ 同封するもの ①郵送請求書 この用紙です。必要事項を記入してください。 ②本人確認書類 現住所がわかる運転免許証等の写しを入れてください。 ③手数料 定額小為替を入れてください。（郵便局で手数料分を購入してください。） ④返信用封筒 返送先を記入し、切手を貼ってください。枚数が多い場合は切手を多めに貼ってください。速達を希望する場合 は、その分の切手を貼ってください。（返送先は請求者の現住所に限られます。） ※必要なものがわかりにくい場合（特に相続に必要な戸籍をお取りになられる方）は、使いみちの欄にどのような内容のものが必 要かを詳しく書いてください。詳しく書いていただかないとご希望のものが届かない場合があります。 ◆ 郵送先 〒317-8601 茨城県日立市助川町１－１－１ 日立市役所 市民課 ℡ 0294-22-3111 内線 845
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