（宿泊、PET/CT、脳・肺、充実セット）予約受付開始します

人間ドック申込書
○
052-452-3171
へこの用紙を FAX 送信してください。
○ 当センターから下記電話番号に確認の連絡を入れさせて頂き、予約完了となります。
記入日
男
（フリガナ）
ご氏名
住
生年月日
女
〒
ご
年
‐
大・昭・平
連絡先
（
月
年
日
月
日
）
所
お勤め先など
所属健康保険組合
1）
1）
１）会社又は健康保険組合の補助金等を利用される方は必ずご記入ください。
※
お身体の不自由な方及び日本語が話せない方につきましては事前にお申し出ください。
お申し込み内容（ご希望のコース・オプション検査に「○」をつけてください）
日帰りコースメニュー
オプション検査
料金(税込)
料金(税込)
１日人間ドック
37,800
動脈硬化検査(標準以外の宿泊コースは基本に含む)
1,540
ＰＥＴ／ＣＴドック ★
97,200
骨密度検査 (標準以外の宿泊コースは基本に含む)
1,030
脳ドック ★
41,040
喀痰検査 ◆(肺ドックオプション)
3,240
肺ドック ★
12,960
胸部ＣＴ検査 ◆(標準コースオプション)
10,800
充実検診Ａ(1日ﾄﾞｯｸ＋脳)
72,360
睡眠時無呼吸検査 ◆(宿泊コースオプション)
10,800
充実検診Ｂ(1日ﾄﾞｯｸ＋肺)
46,800
乳がん検診Ａ:ﾏﾝﾓｸﾞﾗﾌｨ＋触診
7,240
充実検診Ｓ(1日ﾄﾞｯｸ＋脳＋肺)
81,360
乳がん検診Ｂ ◆:乳腺ｴｺｰ＋触診
9,500
乳がん検診Ｃ ◆:ﾏﾝﾓｸﾞﾗﾌｨ＋乳腺ｴｺｰ＋触診
14,900
宿泊コースメニュー
料金(税込)
標準コース(1 泊 2 日)
64,800
子宮がん検診
5,940
生活習慣病コース(1 泊 2 日)
140,400
婦人科エコー検査
3,600
がん重点コース(1 泊 2 日）
199,800
総合コース(2 泊 3 日)
291,600
レディースセットＡ
乳がん検診Ａ＋子宮がん検診＋婦人科ｴｺｰ
15,430
レディースセットＢ ◆
乳がん検診Ｂ＋子宮がん検診＋婦人科ｴｺｰ
18,140
レディースセットＣ ◆
乳がん検診Ｃ＋子宮がん検診＋婦人科ｴｺｰ
22,460
オプション検査
料金(税込)
ＢＮＰ検査 ◆
2,160
甲状腺検査 ◆
4,320
ピロリ菌検査 ◆
1,030
★PET/CT ドックはオプション検査の追加ができません。
脳ドックは動脈硬化検査・骨密度検査、肺ドックは動脈硬化検査・骨密度検査・喀痰検査のみ追加できます。
◆のついたオプション検査は事前予約が必要です。
ペースメーカーの有無
あり・　なし
植込み型除細動器の有無
第 1 希望日
月　日（　曜日）
第 2 希望日
月　日（　曜日）
第 3 希望日
月　日（　曜日）
あり　・　なし
当院受診の有無
受検希望日
あり　・　なし
2）
診察券番号　3）
２）土日祝日は休業日のため、受検できません。（宿泊コースの場合、金曜日や休前日を開始日とすることはできません。）
３）当院を受診されたことのある方は、診察券番号をご記入ください。
※　ご記入いただいた情報は、人間ドック等の予約受付及び問診票・結果報告書の発送にのみ使用します。
お問合せ先：名古屋セントラル病院
人間ドックセンター
ＴＥＬ：052-452-3165（代表）12：00～16：00（休診日を除く）

Download Report