人間ドック申込書 052-452-3171 へこの用紙を FAX 送信してください。 ○ ○ 当センターから下記電話番号に確認の連絡を入れさせて頂き、予約完了となります。 ● 平成２８年度の１日人間ドックのご予約は、２月下旬頃に受付開始予定です。記入日（フリガナ）男ご氏名女ご住所〒生年月日 ‐ 大・昭・平連絡先お勤め先など 1）年月日年月日（）所属健康保険組合 1）１）会社又は健康保険組合の補助金等を利用される方は必ずご記入ください。 ※ お身体の不自由な方及び日本語が話せない方につきましては事前にお申し出ください。お申し込み内容（ご希望のコース・オプション検査に「○」をつけてください）日帰りコースメニューオプション検査料金(税込) 料金(税込) １日人間ドック 37,800 動脈硬化検査ＰＥＴ／ＣＴドック ★ 97,200 骨密度検査脳ドック ★ 41,040 喀痰検査 ◆(肺ドックオプション) 肺ドック ★ 12,960 胸部ＣＴ検査 ◆(標準コースオプション) 10,800 充実検診Ａ(1 日ﾄﾞｯｸ＋脳) 72,360 睡眠時無呼吸検査 ◆(宿泊コースオプション) 10,800 充実検診Ｂ(1 日ﾄﾞｯｸ＋肺) 46,800 乳がん検診Ａ:ﾏﾝﾓｸﾞﾗﾌｨ＋触診 7,240 充実検診Ｓ(1 日ﾄﾞｯｸ＋脳＋肺) 81,360 乳がん検診Ｂ ◆:乳腺ｴｺｰ＋触診 9,500 宿泊コースメニュー料金(税込) 64,800 標準コース(1 泊 2 日) 1,030 (標準以外の宿泊コースは基本に含む) 3,240 乳がん検診Ｃ ◆: ﾏﾝﾓｸﾞﾗﾌｨ＋乳腺ｴｺｰ＋触診 14,900 子宮がん検診 5,940 3,600 生活習慣病コース(1 泊 2 日) 140,400 婦人科エコー検査がん重点コース(1 泊 2 日） 199,800 レディースセットＡ総合コース(2 泊 3 日) 291,600 乳がん検診Ａ＋子宮がん検診＋婦人科ｴｺｰ料金(税込) レディースセットＢ ◆ オプション検査 1,540 (標準以外の宿泊コースは基本に含む) 15,430 18,140 ＢＮＰ検査 ◆ (Ｈ28.4.1～開始) 2,160 乳がん検診Ｂ＋子宮がん検診＋婦人科ｴｺｰ甲状腺検査 ◆ (Ｈ28.4.1～開始) 4,320 レディースセットＣ ◆ ピロリ菌検査 ◆ 1,030 乳がん検診Ｃ＋子宮がん検診＋婦人科ｴｺｰ 22,460 ★PET/CT ドックはオプション検査の追加ができません。脳ドックは動脈硬化検査・骨密度検査、肺ドックは動脈硬化検査・骨密度検査・喀痰検査のみ追加できます。 ◆のついたオプション検査は事前予約が必要です。ペースメーカーの有無受検希望日 2）あり・なし植込み型除細動器の有無第 1 希望日月日（曜日）第 2 希望日月日（曜日）第 3 希望日月日（曜日）あり当院受診の有無診察券番号あり・・なしなし 3）２）土日祝日は休業日のため、受検できません。（宿泊コースの場合、金曜日や休前日を開始日とすることはできません。）３）当院を受診されたことのある方は、診察券番号をご記入ください。 ※ ご記入いただいた情報は、人間ドック等の予約受付及び問診票・結果報告書の発送にのみ使用します。お問合せ先：名古屋セントラル病院人間ドックセンターＴＥＬ：052-452-3165（代表）12：00～16：00（休診日を除く）