Begutachtungantrag Ambulant

l
Überweisungsschein
Krankenkasse bxw. Kuslentrager
„
Name, Vnrname des Versicherten
9°“
9'"
N
06
Quartal
Behandl.
_
gemäß
Kuratlv
Pravenhv
Unlall
Datum der OP bei Leistungen
nach Abschnitt 31.2
Unfallfolgen
5
_
116b 5GB v
bei
belegärztl.
Behammmg
Geschlecht
Uberwelsung
an
Kosmntvagerkennung
Bemsbsslanen-Nr
Slams
VersIcherlen—Nr
Au bis
Ausführung
i
Arzt-Nr
‚
Datum
von
Auftragsleislungen
T
—
Konsiliar-
Mit—/WeIter—
untersuchung
behandlung
I
l
—
eingeschränkter Leistungsanspruch
gemäß §
16 Abs. 3a SGB V
DiagnoseNerdachtsd1agnose
Befund/Medikanon
’
Auftrag
Venmgsalztslempel
1 Unterschrift das Arztes
Muslev6(1U2mdl
L
7
Krankenkasse bzw.
Kosentrlger
Name, Vorname des Versicherten
Dr_
gen.
am
(cs) Jiri outrata
medchristoph
PD Dr.
BAG für
su““‘
'
”'
““5‘”""‘°°‘“""”"‘-‘ """““””“"
-
Betrlebsstaltan-Nr
Arzt-Nr
Weiler
Pathologie
Rosenbergstraße 21,
70176
Stuttgart (Ärztehaus)
Te efon 0711 264380, Fax 0711 2625006
I
Datum
ambulant
KVB
stationär
PostB
AOP
(Erngangsnummer
Klinische
Diagnose
und
Fragestellung:
Z.
n.
BA
lame leer
—
Iassenl)
HP-Eradikation
ASS
NSAH
PPI
Alkohol / Medikamente:
03/16
Abrasio:
Letzte Regel:
Letzte Ge bun:
5 19-0
Hormonbehandlung:
034 7
OH
‘S’
l"
nur:
GmbH
Altenburg
Ovgaforn
HIECO
Datum
Stempel
und Unterschrift das Arztes
ja
nein

Download Report