Krankenkasse bzw. Kostenträger:
Ärztliche
Bescheinigung
Name, Vorname des Versicherten:
geb. am
Kassen Nr.
Versicherten -Nr
Status
Betriebsstätten-Nr
Arzt-Nr.
Datum
Ärztliche Bescheinigung
Über die medizinische Notwendigkeit einer
Ernährungsberatung
Ergänzende Leistungen zur Rehabilitation nach § 43 Nr. 2 SGB V
Für oben genannte(n) Patientin(en) wird eine Ernährungsberatung auf Grund folgender Indikation
erbeten
Indikation:
Datum/Stempel/Unterschrift des Arztes:
Hinweis: Das Ausfüllen der ärztlichen Bescheinigung belastet
nicht ihr Heilmittelbudget

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