Antrag 100 €SWN

Eingangsstempel
Erstattungsantrag für Ersatz eines Gasversorgungsgerät
Geltendmachung des Kostenerstattungsanspruches gemäß § 19a EnWG
Die Stadtwerke Nienburg/Weser GmbH planen, in dem von mir genutzten Gasversorgungsgebiet von L- auf H-Gas umzustellen. In diesem Zusammenhang besteht
auf Grundlage des § 19a EnWG ein Kostenerstattungsanspruch von 100 € bei Anschaffung eines Neugerätes, das im Rahmen der Umstellung nicht mehr angepasst
werden muss.
Für das nachfolgend näher beschriebene und von mir neu beschaffte Gerät mache ich den Kostenerstattungsanspruch hiermit geltend und bitte die
Stadtwerke Nienburg/Weser GmbH um Überweisung dieses Betrages.
Anschrift des Netzbetreibers (NB)
Angaben zum Anschlussobjekt
Stadtwerke Nienburg/Weser GmbH
An der Breiten Riede 9
31582 Nienburg/Weser
Straße und Haus-Nr.
31582 Nienburg/Weser
Postleitzahl
Ort
Ortsteil / Flurstück-Nr. / Etage
Tel. 05021- 9775 -0 / Fax: 05021 - 9775 -41
Bei Neubaugebieten Name des Baugebietes
@
[email protected]
www.stadtwerke-nienburg.de
Zählernummer bzw. Zählpunktbezeichnung
Angaben zu den Geräten
Für folgendes Neugerät wird der Kostenerstattungsanspruch geltend gemacht:
Geräteart
Brennwertgerät mit Warmwasser
Brennwertgerät ohne Warmwasser
Heizkessel mit Warmwasser
Heizkessel ohne Warmwasser
Durchlauferhitzer
Umlauferhitzer
Raumheizer
Kochherd
Heizherd
Hersteller des Altgerätes
Hersteller des Neugerätes
Seriennummer des Altgerätes
Seriennummer des Neugerätes
Datum der Inbetriebnahme Neugerät
Angaben zur Vergütung
Die Vergütung des 100 €-Betrages soll auf das folgende Konto erfolgen:
Vorname und Name des Kontoinhabers
IBAN
Bemerkung:
Angaben zum Eigentümer
Name, Vorname bzw. Firmenname *
Ansprechpartner bei Firmen
Registergericht / Registernummer bei Firma
Telefonnumer
Straße und Haus-Nr. *
Fax
Postleitzahl *
Ort *
E-Mail
Erklärung des Eigentümers
Hiermit bestätige ich, dass ich Eigentümer der oben gennanten Geräte bin. Die Richtigkeit der oben genannten Angaben bestätige ich hiermit.
Mit der Zusendung weiterer Korrezpondenz an meine oben genannte E-Mail-Adresse bin ich einverstanden.
Ort, Datum
ja
nein
Unterschrift des Eigentümers
Erklärung Gasfachbetrieb
Hiermit wird bestätigt, dass das oben näher beschriebene Neugerät im Rahmen der Umstellung der Gasqualität nicht angepasst werden muss und
dass das bisher verwendete Gasversorgungsgerät (Altgerät) ordnungsgemäß verwendet wurde. (Vgl. §19a Abs. 3 EnWG)
Eingetragen beim NB
Ausweisnummer
Name der eingetragenen verantwortlichen Gasfachkraft
Ort, Datum
Unterschrift der eingetragenen verantwortlichen Gasfachkraft
Firmenstempel
Beigefügte Anlagen
Folgende Anlagen sind diesem Antrag beizufügen:
Kopie der Rechnung über den Kauf des Neugerätes
Kopie der Fertigmeldung des Einbaus des Neugerätes
Von den Stadtwerken
Nienburg/Weser auszufüllen
Auftrags-Nr.:
Antrag genehmigt:
Dokumenten-Nr.:
ja
nein
ggf. Begründung
Bitte denken Sie an eine Kopie für Ihre Unterlagen.

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