Meldeformular für quellenbesteuerte Arbeitnehmende

Steuerverwaltung
des Kantons Bern
www.be.ch/steuern
Meldeformular für quellensteuerpflichtige Arbeitnehmende
Arbeitgeber/in
Bitte Empfänger auswählen
Referenz- / ZPV-Nr.
UID-Nr.
Firma
Strasse / Nr.
PLZ / Ort / Kanton
Kontaktperson
Quellensteuerabrechnung erfolgt mit
Telefon / Fax
Wohnsitzkanton Arbeitnehmer/in
E-Mail
Sitz Arbeitgeber/in im Kanton
Quellensteuerpflichtige Person
Geschlecht
Ehepartner/in oder eingetragene/r Partner/in
männlich
weiblich
männlich
weiblich
ZPV-Nr. / AHV-Nr.
Vorname / Name
Strasse / Nr.
PLZ / Ort / Land
Geburtsdatum
Nationalität/en
Erwerbstätigkeit / Ersatzeinkünfte
Zivilstand
ledig
geschieden
verheiratet
eingetragene Partnerschaft
Strasse / Nr.
ja
PLZ / Ort / Land
getrennt
verwitwet
nein
ja
nein
Arbeitgeber
Datum Zivilstand
Kinder (Vorname / Name / Geburtsdatum)
Konfession
evangelisch-reformiert
römisch-katholisch
1
/
/
christ-katholisch
andere / keine
2
/
/
Aufenthaltsadresse in der Schweiz
3
/
/
Strasse / Nr.
4
/
/
PLZ / Ort / Kanton
Bewilligungsart
Beruf
Stellenantritt (Datum)
Grenzgänger/in mit täglicher Rückkehr
Arbeitsort (PLZ, Kanton)
Wochenaufenthalter/in mit wöchentlicher Rückkehr
Bruttolohn (ca. pro Monat)
CHF
Arbeitspensum
Nebenerwerb
Bemerkungen
ca. Std. pro Woche oder %
nein
ja, Haupterwerb bei
Datum / Unterschrift Arbeitnehmer/in
Wichtige Hinweise
Das Meldeformular ist innert 8 Tagen nach Stellenantritt
oder spätestens mit der ersten Quellensteuerabrechnung
einzureichen.
Das Formular ist vollständig und korrekt auszufüllen.
Datum / Stempel / Unterschrift Arbeitgeber/in

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