TIERÄRZTLICHE ERNÄHRUNGSBERATUNG Tierärztliche Praxis Dr. Julia Katharina Mack Von-Kaulbach-Str. 3 – 82441 Ohlstadt Tel: 08841-4892971 Mobil: 0160-98916230 Email: [email protected] Fragebogen Ernährungsberatung für Hunde und Katzen Bitte füllen Sie den Fragebogen sorgfältig aus und senden ihn per Post oder Email an die oben angegebene Adresse. Adresse des Besitzers oder Praxisstempel Vor- und Zuname: __________________________________________________ Straße: __________________________________________________ PLZ / Wohnort: __________________________________________________ Telefon / Handy: __________________________________________________ Email: __________________________________________________ Angaben zum Hund oder zur Katze Tierart: ○ Hund ○ Katze Name: _________________________ Rasse: _________________________ Alter: _________ Jahre Geschlecht: ○ männlich Aktuelles Gewicht: _________ kg Geburts-/Wurfdatum: ______________ ○ weiblich ○ kastriert ○ nicht kastriert Geschätztes Idealgewicht (bei Welpen Endgewicht): _______ kg Bei Katzen: Sind die Rippen fühlbar? ○ ja Bei Welpen: Gewicht Vater: _______ kg Body Condition Score (falls bekannt): ○ nicht bekannt ○ nein Gewicht Mutter: _______ kg ○ nicht bekannt _____________ Seite 1 von 5 Beratungsanlass ○ Rationsüberprüfung ○ Rationsempfehlung ○ Ernährungsberatung im Krankheitsfall Bei Erkrankung: Art der Erkrankung: _________________________ Seit wann? __________________ (Bitte Vorbericht des behandelnden Tierarztes inkl. Laborergebnisse und Therapie sowie ggf. weitere vorhandene Unterlagen im Zusammenhang mit der Erkrankung mitschicken!) Symptome: __________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Weitere Probleme: __________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Bisher verabreichte Medikamente: _______________________________________________ ______________________________________________________________________________ Wenn Blutwerte vorliegen: War Ihr Tier bei der Blutentnahme mindestens 8 Stunden nüchtern? ○ ja ○ nein Weitere Angaben Fütterungsfrequenz: Wie oft füttern Sie Ihr Tier pro Tag? ○ 1x ○ 2x ○ 3x ○ häufiger als 3x ○ Futter zur freien Verfügung Kotabsatz: Kotkonsistenz: ○ sehr fest ○ geformt ○ weich ○ breiig oder flüssig Wie oft pro Tag setzt Ihr Tier Kot ab? ______ x Wie schätzen Sie die Kotmenge ein? ○ eher wenig ○ normal ○ wechselnd ○ eher viel Verhalten/Aktivität des Tieres: ○ sehr ruhig/liegt viel ○ normal ○ sehr aktiv Ist Ihr Tier auch unbeaufsichtigt draußen? ○ ja ○ nein Kann Ihr Tier evtl. unkontrolliert Futter aufnehmen (z.B. Garten, andere Personen etc.)? ○ ja ○ nein Hund: Wie oft und wie lange wird Ihr Hund pro Tag spazieren geführt? ○ 1x ○ 1-2x ○ 3x ○ häufiger als 3x ○ bis ½ Std./Tag ○ ½ - 1 Std./Tag ○ 1 – 2 Std./Tag ○ mehr als 2 Std./Tag Seite 2 von 5 Katze: Ist Ihre Katze ○ ein Freigänger oder ○ eine reine Hauskatze? Angaben zur derzeitigen Fütterung Bitte immer angeben, da daran der tatsächliche Energiebedarf Ihres Tieres abgeschätzt werden kann. Bitte WIEGEN Sie alle Futterkomponenten (Mahlzeiten, Leckerlis, Kauartikel) ab oder geben Sie übliche Einheiten (z.B. ml oder 1 TL Öl) an! Schätzungen machen eine verlässliche Berechnung der Ration unmöglich! Bitte geben Sie bei allen verwendeten Fertigfuttermischungen oder bei Mineralfutter den genauen Produkt- und Firmennamen an! Bei diesen Produkten senden Sie bitte möglichst die vollständigen Analysendaten des Produktes mit, die Sie in der Regel auf der Verpackung oder auf der Internetseite des Herstellers finden können. Bei Katzen: Bitte nur die Mengen angeben, die tatsächlich gefressen werden! ○ Fertigfutter Trockenfutter Nassfutter Marke: ___________________ _____ g/Tag Marke: ___________________ _____ g/Tag Marke: ___________________ _____ g/Tag Marke: ___________________ _____ g/Tag Marke: ___________________ _____ g/Tag Marke: ___________________ _____ g/Tag ○ Selber kochen/BARFen Welche Zutaten verwenden Sie? Fleisch, Innereien Bitte ROHgewicht angeben! Tierart (z.B. Huhn, Fisch) Fleischart (z.B. mageres Fleisch, Gulasch, Leber, grüner Pansen) Menge ____________________ ___________________________ ______ g pro ○ Tag ○ Woche ____________________ ___________________________ ______ g pro ○ Tag ○ Woche ____________________ ___________________________ ______ g pro ○ Tag ○ Woche ____________________ ___________________________ ______ g pro ○ Tag ○ Woche Knochen Bitte ROHgewicht angeben! Fleischige Knochen (z.B. Hühnerhälse, Flügel etc.) Tierart ____________________ Bezeichnung ___________________________ Menge ______ g pro ○ Tag ○ Woche ____________________ ___________________________ ______ g pro ○ Tag ○ Woche Seite 3 von 5 Fleischarme oder fleischlose Knochen (Fleischanteil unter 25%) Tierart ____________________ Bezeichnung ___________________________ Menge ______ g pro ○ Tag ○ Woche ____________________ ___________________________ ______ g pro ○ Tag ○ Woche ______ g pro ○ Tag ○ Woche Kohlenhydrate Kartoffeln, gekocht Nudeln ○ Rohgewicht ○ Kochgewicht ______ g pro ○ Tag ○ Woche Reis ○ Rohgewicht ○ Kochgewicht ______ g pro ○ Tag ○ Woche Anderes: ____________ ○ Rohgewicht ______ g pro ○ Tag ○ Woche ______ g pro ○ Tag ○ Woche ○ Kochgewicht Flocken (Trockengewicht) Gemüse/Obst, Rohgewicht Bezeichnung Menge ____________________________ ______ g pro ○ Tag ○ Woche ____________________________ ______ g pro ○ Tag ○ Woche ____________________________ ______ g pro ○ Tag ○ Woche ____________________________ ______ g pro ○ Tag ○ Woche Öl ____________________________ ______ ○ g ○ TL ○ EL pro ○ Tag ○ Woche ____________________________ ______ ○ g ○ TL ○ EL pro ○ Tag ○ Woche Weitere Zutaten (z.B. Milchprodukte, Ei, Brot etc.) ____________________________ ______ g pro ○ Tag ○ Woche ____________________________ ______ g pro ○ Tag ○ Woche ____________________________ ______ g pro ○ Tag ○ Woche Belohnungen, Leckerlis, Snacks, Kauprodukte etc.: Bitte Analysenzettel beilegen und Menge abwiegen, keine Stückangabe! ____________________________ ______ g pro ○ Tag ○ Woche ____________________________ ______ g pro ○ Tag ○ Woche Seite 4 von 5 Ergänzungen (z.B. Mineralfutter, Tabletten, Vitaminpasten etc.): Bitte abwiegen! Bezeichnung Menge ____________________________ ______ g pro ○ Tag ○ Woche ____________________________ ______ g pro ○ Tag ○ Woche Hat kürzlich ein Futterwechsel stattgefunden? ○ Ja, am _____________ ○ Nein Falls ja: Was wurde geändert? _____________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Weshalb wurde ein Futterwechsel vorgenommen?_____________________________________ Angaben zur gewünschten Ration Wenn Sie eine Rationsempfehlung wünschen: Soll diese, wenn möglich, ○ nur die oben genannten Futtermittel enthalten? ○ spezifische Komponenten/Futtermittel enthalten, die bisher nicht bzw. nicht in dieser Kombination verfüttert wurden? Wenn ja, welche? ____________________________________ ______________________________________________________________________________ ○ spezifische Komponenten/Futtermittel nicht mehr enthalten? Wenn ja, welche? ______________________________________________________________________________ Welche Futtermittel mag Ihr Tier besonders gern?_____________________________________ Was mag oder verträgt Ihr Tier nicht?________________________________________________ Sonstige Anmerkungen: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Ich erteile Ihnen hiermit den Auftrag für eine Ernährungsberatung meines Tieres und bin damit einverstanden, dass mir die entstehenden Kosten gemäß Gebührenordnung für Tierärzte (GOT) in Rechnung gestellt werden. Die Kosten sind abhängig vom erforderlichen Zeitaufwand für die Bearbeitung und betragen in aller Regel ca. 70 – 130 € (zzgl. 19% MwSt.) für eine Rationserstellung bzw. Rationsanpassung inkl. Überprüfung der bisherigen Ration. Ort, Datum Unterschrift Seite 5 von 5
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