Freie und Hansestadt Hamburg

Freie und Hansestadt Hamburg
Bezirksamt Hamburg-Nord
Benennung eines/einer Delegierten für die Seniorendelegiertenversammlung im Bezirk Hamburg-Nord
Hiermit benennen wir:
Name und Anschrift der Einrichtung/Organisation
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Frau/Herrn………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Name
Vorname
geb. am ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Adresse…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(Bitte Anschrift, Tel., E-Mail Adresse angeben)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
als Delegierte(n) für die Seniorendelegiertenversammlung (ab April 2017) im Bezirk Hamburg-Nord
Unterschrift der Einrichtung/Organisation…………............. ……….
Datum………………………
Ich möchte als Seniorendelegierte/-r in der Seniorendelegiertenversammlung Hamburg-Nord mitwirken. Mit der Weitergabe meiner Kontaktdaten an den
Bezirklichen Seniorenbeirat, den Landesseniorenbeirat sowie die Seniorendelegiertenversammlung Hamburg-Nord bin ich einverstanden.
Unterschrift des/der Delegierten …………............. ……………….
Datum………………………….
Freie und Hansestadt Hamburg
Bezirksamt Hamburg-Nord
Den ausgefüllten Vordruck senden Sie bitte bis spätestens 18. Februar 2017 ausgefüllt an das
Bezirksamt Hamburg-Nord
Fachamt Sozialraummanagement
z. Hd. Frau Petra Schröder
Kümmellstraße 7
20249 Hamburg

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