Functional Medicine Center Anamneseblatt Termin am: Name: Geburtsdatum: Geburtsort: Adresse: Telefonnummer: Beruf: Hausarzt: Versicherung: Zusatzversicherung ambulant/privat: LIFESTYLE Größe Gewicht Bauchumfang Hüftumfang IMMUNSYSTEM Vegetarier Veganer Flexitarier Ausdauersport Amateursport ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein Suchtmittel Alkohol häufige Infekte chronische Infektionen Herpes Wundheilungsstörung Autoimmunerkrankung ja ja ja ja ja nein nein nein nein nein Nikotin Kaffee Schlafmittel andere Substanzen STOFFWECHSEL Arteriosklerose ja nein ja Low HDL Herzinfarkt ja nein Hyperurikämie ja Schlaganfall ja nein Operationen, welche ja Adipositas / Übergewicht ja nein Untersuchungen/Jahr Diabetes mellitus I ja nein (z.B. Darmspiegelung) Diabetes mellitus II ja nein Hypercholesterinämie ja nein Hypertriglyceridämie ja nein nein nein nein BIOGENA FUNCTIONAL MEDICINE CENTER Neutorstraße 13, A-5020 Salzburg, T +43 662 62 20 44, [email protected], www.biogena-fmc.com Functional Medicine Center KARDIALE RISIKOFAKTOREN Blutfette erhöht Blutzucker erhöht ja ja HORMONELLE DYSBALANCEN nein schmerzhafte Periode nein Zyklusstörungen, welche ja ja nein nein BLUTDRUCK hoch niedrig normal unbekannt ja ja ja ja nein nein nein nein DARM Bauchschmerzen Reizdarm Stuhlgang regelmäßig Verstopfung (Obstipation) Durchfall (Diarrhoe) Blähungen /Meteorismus Hitzewallungen Ödeme Nachtsicht guter Schlaf Migräne Trockene Haut Haarausfall brüchige Fingernägel Akne Schilddrüsenüberfunktion Schilddrüsenunterfunktion guter Schlaf: Durchschlafen frühzeitiges Erwachen ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein INTOLERANZEN ja ja ja ja ja ja nein Fruktose nein Laktose nein Gluten nein Milch nein Histamin nein Sorbit ja ja ja ja ja ja nein nein nein nein nein nein Andere Erkrankungen / Diagnosen: Allergien: BIOGENA FUNCTIONAL MEDICINE CENTER Neutorstraße 13, A-5020 Salzburg, T +43 662 62 20 44, [email protected], www.biogena-fmc.com Functional Medicine Center Familienanamnese (Schwere Krankheiten Verwandte 1. Grades - Eltern): Einnahme von Medikamenten (Dauer- Bedarfsmedikation und Hormone – Pille wie lange genommen?): Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln: Erwünschte Beilagen: • Medikamentenliste • Liste der Nahrungsergänzungen • Letzter ausführlicher Befund (Labor, Arztbericht usw.) BIOGENA FUNCTIONAL MEDICINE CENTER Neutorstraße 13, A-5020 Salzburg, T +43 662 62 20 44, [email protected], www.biogena-fmc.com
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