あいキッズ申請事項変更届

第３号様式（第３条関係）
申　立　書
（宛先）板橋区教育委員会
申立者（保護者）
氏名
電話　（　）　住所
あいキッズ利用申請にあたり、下記の内容に相違ないことを申し立てます。
1 就労・就労内定者・就学又は技術習得
就労先等の
名称
電話　（　）　住所
就労・就学
内容
期間
年月日から　年　月日
週　日又は月　日
月　火　水　木　金　土　日
時　分　から　時　分
月　火　水　木　金　土　日
時　分　から　時　分
時間
備考
2 入院・通院・疾病・心身障害
疾病・障害名
病院名
症状・状態
期間
いずれかに○
年　月　日　から　年　月　日
入院　・　通院　・　在宅・　その他（　）
週　日　又は　月　日
通院の場合
備考
月　火　水　木　金　土　日
時　分　から　時　分
月　火　水　木　金　土　日
時　分　から　時　分
3 介護・看護
介護・看護
対象者氏名
疾病
障がい名
症状・状態
介護・看護
内容
同居
別居
居宅外での
介護・看護に
要する時間
申立者との続柄（　）
□１ヶ月以上居宅内において、常時看護又は介護を行っている。
□１月につき１２日以上、居宅外で、看護又は介護を行っている。
月　火　水　木　金　土　日
時　分　から　時　分
月　火　水　木　金　土　日
時　分　から　時　分
備考
4 PTA活動又は町会・自治活動
所属名称
活動内容
平均日数
居宅外での
活動時間
週　日　又は　月　日
月　火　水　木　金　土　日
時　分　から　時　分
月　火　水　木　金　土　日
時　分　から　時　分
申立者が上記のとおり活動していることを証明いたします。
代表者　役職・氏名
印
5 その他
保護を必要とする理由
期間
年　月　日　から　年　月　日　月　火　水　木　金　土　日
時　分　から　時　分
月　火　水　木　金　土　日
時　分　から　時　分
時間
備考

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