入学願書

研伸館【高校生課程】・研伸館ＨＳ入学願書
＊太線枠内を黒色ボールペンにてご記入ください。
在籍（入学）中の
アップ系列校
在籍の方は★の項目
のみご記入ください
研伸館
西宮／住吉／三田／阪急豊中／上本町／天王寺／学園前／高の原／京都
研伸館ＨＳ
研伸館ﾌﾟﾗｲﾍﾞｰﾄｽｸｰﾙ
校
研伸館ＳＡＴ
校
他
校
（
（
★
）〔
校〕
（１枚：３ｃｍ×４ｃｍ）
生年月日
出身中学校
人
月
日
国立・府立・県立
市立・私立・（
）
〒
（注意）研伸館ＨＳ・研伸館在籍に
されていて既に写真を提出されてい
る方は窓口までご連絡ください。
コース
学科
）
高校
（
国立・府立・県立
市立・私立・（
※西暦＝平成＋１９８８
中学校
）
-
コース・学科（
都道府県
市区町村郡
）
（例：●●●市●●●町）
番地
（例：●●●－●●－●）
建物・番号・方書
（例：●●ビル●●－●）
英語
特別選抜(記述)
/ Ｓ・ＳＫ(マーク)
/[
]
／受験しない
数学
特別選抜(記述)
ＳＫ(記述)
/ Ｓ(記述)
/ ＳＷ(マーク)
/[
]
／受験しない
英語
特別選抜(記述)
/ Ｓ・ＳＫ(マーク)
/[
]
／受験しない
数学
特別選抜(理系・記述)
特別選抜(文系・記述)
/ Ｓ(理系・記述)
/ Ｓ(文系・記述)
/ ＳＫ(マーク)
/[
]
／受験しない
英語
特別選抜(記述)
/ トップ・ハイレベル(マーク) / [
数学
特別選抜(理系・記述)
特別選抜(文系・記述)
/ トップﾚﾍﾞﾙ(理系・記述)
/ トップﾚﾍﾞﾙ(文系・記述)
受験校舎
通塾（希望）エリア［西宮・神戸・三田・大阪］※HS 校舎名〔
試験科目
英語
はい［中学 or 高校
受付日
年
ＦＡＸ番号
（
）
－
－
受付校舎
研伸館/研伸館ＨＳ〔
本人の携帯番号
（
）
－
－
受付者
申込者
フリガナ
続柄
氏名
ご入学後の
学費振替金融機関を
お選びください。
申込手段
生徒ＣＤ
父携帯・母携帯・
春期／夏期／冬期／（
）］／いいえ
月
日（
）
〕校
］
入力
ＣＫ
／
／
受験料領収印
本人・父・母・〔
来校・ＦＡＸ・ＷＥＢ・〔
〕
〕
【受験料無料】
講習翌月・他部門在籍・模試認定・他部門卒業
その他〔
〕
受付校舎で選抜試験を実施しない場合：受験校舎へＦＡＸ
－
その他［
年
￥２,０００（税込）
＠
連絡先名：
数学
１．アップ系列紹介／２．友人紹介／３．兄弟姉妹紹介／４．以前通っていた／５．保護者の勧め／６．塾・学校の先生
－
－
・
校〕
７．通学便利／８．ＷＥＢ／９．講習参加／１０．イベント／１１．その他［
－
）
／受験しない
②選抜試験を受験されるきっかけは何でしたか？（※複数回答可）
）
（
／受験しない
①講習を受講したことがありますか？（※複数回の受講がある場合は最新を記入）
（
緊急連絡先
]
/ ハイレベル(理系･マーク)
/ ハイレベル(文系･マーク)
入学後の受講希望講座（希望クラス）に基づき、試験種別（英語／数学）を選択してください。なお、受験科目について
不明な点があれば、各校窓口までお問い合わせください。
（各受講クラスの詳細は講座内容案内冊子またはＷＥＢをご覧く
ださい。）
電話番号
メールアドレス
］
府・県
その他確認項目
郵便番号
年
研伸館ＨＳ
学校
年生（※２月・３月提出時は新学年でご記入ください。）
高３
高校
学年
：
西宮／住吉／三田／阪急豊中／上本町／天王寺／学園前／高の原／京都
高２
★
集合時間
国公立／私立／未定／その他［
試験種別
ただしＦＡＸ送信時は貼付不要
入学選抜試験受験時に
ご持参ください。
）
大学
「数学」を受験してください
⇒
◆数学・理科を希望
氏名
日（
理系(医学科) ／理系（医学科以外）／文系／未決定（現在の希望：理系／文系／未定）
受験校舎
「英語」を受験してください
⇒
◆英語・国語・地歴公民を希望
[ 持参・校舎撮影 ]
※提出済の場合…
提出校舎（
）校
※背景無地
写真の裏面に学年・氏名を記入
（男・女）
保
護
者
校〕
研伸館
フリガナ
本
）〔
月
文理
高１
中３の２月まで通っていたアップ系列校
があれば記入してください
志望コース
（希望コース）
カラー証明写真貼付欄
★
年
校
個別館
（新高１生で３月～7 月の
入学希望者のみ）
受験日
通信欄
］
みずほ／三菱東京ＵＦＪ／三井住友／りそな／近畿大阪
池田泉州／南都／みなと／尼崎信用金庫／京都／ゆうちょ
※送信先
送信日
研伸・研 HS
／
［担当
今回お預かりしましたお子様の情報及び今後取得する情報は、安全性の確保の上、当社にて登録管理させていただきます。
お預かりした個人情報に関しては、授業、進路相談、成績掲示、各種案内郵送、合格実績掲載に利用させて頂きます。また、
より良いサービスの提供のため、一部の個人情報の取扱いを外部の委託先に委託する場合があります。
校
］

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