インターネット請求による願書 見本 【インターネット受付番号】 ○インターネット願書請求の 受付番号です。受験番号とは 関係ありません。 ○青字部分を必ず確認してください。 平成29年度弁理士試験受験願書 工業所有権審議会会長 殿 姓 受験番号 記入しないでください 名 特許 昭和 ③生年月日 【年齢】 ○平成２９年４月１日時点の 年齢が記載されています。 00000 とっきょ （ふりがな ） ①氏名 IT受付番号 46年 5月 たろう ②性別 太郎 男 5日 ④年齢 41 写 真 票 自 宅 TEL: 99 E-mail: - 9999 - 9999 [email protected] 携 帯 TEL: ①氏名 受験番号 歳 記入しないでください ①氏名 名古屋市 中区○－○－○ 意匠アパート１０２号室 ⑤送付先 特 許 印 紙 台 帳 平成29年度弁理士試験 愛知県 〒 ４６ ０ － ０ ０ ００ 平成29年度 弁理士試験 特許 太郎 ⑥受験地 0X0 - 9999 - 9999 特許 太郎 大阪 名古屋（論文：東京） １ ２ ３ ４ ※免除者も必ずいずれかを選択してください。 ⑥受験地 ※免除者も必ず記載してください 問題コード ０ ３ 理工Ⅲ(化学) ３ １ 物理化学 ⑧免除項目 希望 (ｱ) 短答式試験一部科目 免除資格(条件付)認定 有 (ｲ) 短答式筆記試験合格 有 １ ５ １ ０ ０ ０１ 論文式試験 (ｳ) 必須科目合格 論文式試験 (ｴ) 選択科目合格 選択科目免除 (ｵ) 資格(仮)認定 有 (ｶ) 他の公的資格 有 (ｷ) 工業所有権法免除者 有 ⑨職種 ⑩学歴 職 種 コード 1:昭和 2:平成 学 歴 コード 校名・学部 ・専攻名等 ⑬ 写 真 ※免除者は記載不要です 認定番号、資格通知番号、整理番号等 － － 有 特許庁 使用欄 １．写真の裏面に氏名・受験地を記 入して全面に糊を付け、しっか り貼り付けてください。 ２．出願前３月以内に撮影した脱帽、 上半身、正面向きで背景のない ものを用いてください。 また、受験時に眼鏡等を使用す る方は、必ずそれらを着用した 写真を用いてください。 （ 4.5cm × 3.5cm ） 短 必 選 （きりはなさないでください。） ＜記載要項＞ 有 － － － 資 格 コード ０ １ 勤務先名称 ○○○株式会社 １ ２ 年 ０ ４ 月 ～ 現在 出身 ０ １ 系統 1:理工系 ○○大学大学院工学研究科○○工学専攻 1:昭和 ０ ９ 年 ０ ４ 月 ～ 2:平成 １ １ 年 ０ ３ 月 ⑪試験受験回数 ３ 回 ⑫短答式試験合格回数 １ 回 1:昭和 2:平成 【試験受験回数・短答式試験合格回数】 ○試験受験回数は、平成２９年度の試験は含みません。 ○試験受験回数・短答式試験合格回数については、統計 に使用します。弁理士試験の合否には関係ありませんの で、できる限り正確に記入してください。 ■受験番号を除き、該当する箇所はすべて記載 してください。 ■記載内容を修正する場合は、二重線で消し、 必ず赤字で修正してください。訂正印は必要 ありません。なお、修正液は使用しないでく ださい。 ■選択する箇所は○印で囲んでください。 ■⑦科目コード、問題コード、⑧ (ｶ)他の公的 資格、⑨職種コード、⑩学歴コードの各コー ドは、受験案内に記載された一覧から 該当す るものを選択してください。 ■⑦論文式試験選択科目欄については、選択科 目免除者の場合、「選択コード」及び「選択 科目の名称」のみ記載してください。 （ きりはなさないでください。 ） 【各種コード】 ○「平成２９年度弁理士試験 受験案内 ～インターネット による受験願書請求者用～」 １１ページをご参照ください。 ⑦論文式試験 選択科目 （ きりはなさないでください。 ） 【修正方法】 ○二重線で消し、赤字で修正 してください。訂正印は必要 ありません。また、内容を追 記する場合にも必ず赤字で追 記してください。 名古屋（ 論文： 東京 ） 大阪 有機化学 ３２ 科目コード １．特許印紙１２，０００円分 特許印紙台帳の数字の四角枠に 収まるように、１枚ずつ貼り付 けてください。 ４ ６ ２．消印したものは無効です。 ５ ８ ３．特許印紙は特許庁内及び全国 の主な郵便局で販売しており ます。 ４．収入印紙等は受け付けません のでご注意ください。 ６ １０ 【特許印紙台帳】 ○特許印紙以外を貼り付けした場合や特許印紙の額が 不足している場合は、手数料未納として受験願書を返 却しますので、ご注意ください。
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