入学選考用紙 - 早稲田大学

（学籍番号：大学記入欄）
入学選考用紙
（受験番号：大学記入欄）
科目等履修生
(西暦)
ふりがな
氏
生年月日（西暦）
名
年
（男・女）
月
（
年月日現在
入学学科・専攻・専修
日
学科
専修
歳）
学歴（免許状取得に関わる科目を履修した全ての学籍を西暦で記入してください。また、大学院等への入学予定も記入してください。）
年
月（入学・入学予定）
年
月（卒業・卒業見込）
年
月（入学・入学予定）
年
月（卒業・卒業見込）
年
月（入学・入学予定）
年
月（卒業・卒業見込）
年
月（入学・入学予定）
年
月（卒業・卒業見込）
年
月（入学・入学予定）
年
月（卒業・卒業見込）
大学
学部
・
研究科
学科
・
専攻
専修
大学
学部
・
研究科
学科
・
専攻
専修
大学
学部
・
研究科
学科
・
専攻
専修
大学
学部
・
研究科
学科
・
専攻
専修
大学
学部
・
研究科
学科
・
専攻
専修
１．
「新規の科目等履修生」かつ「早稲田大学大学院正規生ではない」
（021）
区分
（該当する番号に○印）
（入学予定年度 4 月 1 日時点）
２．
「新規の科目等履修生」かつ「早稲田大学大学院正規生」
（023）
３．
「前年度から継続の科目等履修生」かつ「早稲田大学大学院正規生ではない」
（024）
４．
「前年度から継続の科目等履修生」かつ「早稲田大学大学院正規生」
（030）
現職
１．これまでに主に学んできた分野（院生は研究テーマ。）
２．志望した理由
３．目指す教員像（学芸員課程も履修する場合は、目指す学芸員像についても記載のこと）
教
既に教員免許資格を取得している者は
該当箇所に○印・教科名を記入してください。
資
[
[
[
格
本年度中に教員免許状取得に必要な単位をすべて修得し、免許状を修得する予定ですか？該当する欄に☑をしてください。
員
]中学 1 種教科名(
]高校 1 種教科名(
]その他（
入学後希望する教員免許資格の
該当箇所に○印・教科名を記入してください。
はい□
) [
) [
） [
]中学 1 種教科名(
]高校 1 種教科名(
]その他（
いいえ□
※「はい」の場合のみ、入学後、教員免許状取得見込の判定を行います。見込と判定された場合のみ、教員免許状取得見込証明書の発行が可能となります。
)
)
）

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