（様式１） 公募（プロポーザル方式）参加申込書 （宛先） 那 覇 市 長 那覇市生活困窮者自立支援事業及び那覇市被保護者就労支援事業等業務委託 公募（プロポーザル方式）募集に、別紙｢提出書類一覧｣の書類を添え参加申込 書を提出します。 なお、受託者に決定された場合は、誠実に受託業務を履行することを誓約し ます。 平成 29 年 月 日 （申込者） 住 所 名 称 代表者名 印 ※代表者印を押印してください 連絡担当者 所属・役職・氏名 電 話 番 号 FAX 番 号 メールｱﾄﾞﾚｽ ※ コンソーシアムの場合は代表法人名を記載すること。 【構成員】 ※ コンソーシアムの場合は、協定書の（写）を添付すること。 （様式２） 業 業務名 発注者 務 契約期間 経 歴 書 業務内容 契約金額 （千円） 千円 千円 千円 千円 注１：本市、又は他自治体での生活困窮者自立相談支援モデル事業、就労支援事業、若しく は類似の相談支援業務の実績について記入してください。 注２：業務内容については、その業務の概要及び特徴、本業務との類似性などについて記入 してください。 注３：コンソーシアムの場合は、構成員ごとに記載、提出すること。 （様式３） 誓 約 書 那覇市生活困窮者自立支援事業及び那覇市被保護者就労支援事業等業務委託公募 （プロポーザル方式）に参加するにあたり、関係法令等について再度認識のうえ、 厳正な手続きを行い、下記事項の全てに該当する事業者であることを誓約します。 なお、虚偽、不正行為が判明したときは、いかなる処分に対しても異議を申し立 てません。 記 １ 「那覇市生活困窮者自立支援事業及び那覇市被保護者就労支援事業等業務 委託公募（プロポーザル方式）募集要領」に記載された参加資格基準を満た した事業者であること。 ２ 那覇市生活困窮者自立支援事業及び那覇市被保護者就労支援事業等業務 委託について、業務工程管理を行い、業務の全てを遅滞なく履行できる能力 を有する事業者であること。 （宛先）那 覇 市 長 平成 29 年 月 （申込者） 住 所 名 称 代表者名 印 ※代表者印を押印してください ※ コンソーシアムの場合は代表法人名を記載すること。 【構成員】 日 （様式４） 質 問 票 平成 29 年 月 日 事業者名 住 所 〒 担当者職氏名 所属 担当者 電話番号 連絡先 ＦＡＸ番号 メールアドレス 質問の内容 質問項目（注３） 注１：質問の受付期間は、平成 29 年 2 月 10 日（金）から平成 29 年 2 月 24 日（金）までです。 注２：この様式に記入し、電子メールに添付して下記メールアドレスまで送信してください。 メールアドレス：[email protected] 注３：質問の対象となる書類（募集要領・仕様書など） 、ページ、項目などを記入してください。 注４：電子メールの送信にあたっては、必ず件名「自立支援事業等プロポーザル質問（事業者名）」を入れ てください。 （様式５） 企 画 提 案 書 那覇市生活困窮者自立支援事業、那覇市被保護者就労支援事業及び那覇市被保護者就労準備支援 事業の提案 １ 基本理念（事業実施にあたっての考え方、基本方針を記載） ２ 実績（モデル事業または類似相談支援事業等の受託実績を記載） 受託年度 ３ 発注者 事業名 業務内容 実施体制等 那覇市生活困窮者自立支援事業、那覇市被保護者就労支援事業及び那覇市被保護者 就労準備支援事業の委託仕様書に定める支援員等の資格に該当する従業者等の状況や 繁忙時の応援体制、従業者への研修等について記載 （重複計上不可。なお、記述の職種以外の従業者は、追加して記述してください。） ① 職種等 人数 雇用形態 主任相談支援員 相 談支援 員( 自立相 談 事業・ホームレス巡回 兼務) 就労支援員 (自立相談事業) 業務管理責任者 就労支援員 (就労支援事業) セミナー等の企画・運 営担当者 ② 休暇・繁忙時の応援体制及び従業者の 研修等 資格・経験・能力等 ③生活困窮者自立支援事業、被保護者就労 支援事業、被保護者就労準備支援事業の 一体的・連続的な取り組みについて ４ 業務の実施等（実施方法等について記載） (1)生活困窮者自立支援事業 ① 生活困窮者把握（アウトリーチ等 の実施）取組みについて ② 生活困窮者に対する支援の取組 み（スクリーニング、アセスメント の実施、支援計画の策定、支援）に ついて ③ 支援調整会議の開催等関係団体 や地域の支援団体との連携、ネット ワークづくりの取組みについて ④ 多様な就労体験先の開拓等につ いて ⑤ 住民等に対する生活困窮者支援 制度の理解促進等の取組みについ て ⑥ 一時生活支援事業の取り組みに ついて（確保する宿泊所について） (2)被保護者就労支援事業 ①支援対象者に対する支援の取り組 み（インテーク、アセスメントの実 施、支援計画の策定・実施、アウト リーチ支援等）について ②ハローワークとの連携、就労のマッ チング及び求人開拓や企業との連 携について ③就職決定後の定着支援について (3)被保護者就労準備支援事業 ①研修・セミナーの開催について ②就労体験、福祉的就労、ボランティ ア等の社会参画活動の企画や場所 の確保、提供について ５ 安全対策危機管理（取組み状況等について記載） ① 個人情報保護に関する取組み及 び守秘義務に対する取組みについ て ② 業務におけるミス、トラブルの防 止策と発生後の対応、体制について ③ ミスやトラブル等による訴訟等 への対応について ④ 各種帳票、情報端末機等の管理に ついて ６ 事業経費（｢様式６、様式６－１及び様式６－２、様式６－３の見積書｣、又は任意 作成の見積書の額（消費税抜き額）を記載） ７ ① 様式６の見積金額（税抜き） 円 ② 様式６－１の見積金額（税抜き） 円 ③ 様式６－２の見積金額（税抜き） 円 ④ 様式６－３の見積金額（税抜き） 円 その他（アピールポイント等を記載） 注１：項目毎に、企画の概要を記入してください。 注２：この様式は適宜拡張し（ページ数を増やし）、使用してください。また、この様式によらず、 任意の様式で上記の項目毎に作成しても良いです。 なお、企画提案書は様式に関わらずＡ４判で３０ページ以内（１０．５の文字ポイント） としてください。また、上記に設けた項目すべて（７その他は自由）についてご提案くだ さい。 〔様式6） 平成29年度｢那覇市生活困窮者自立相談支援事業｣業務委託 見積書 那覇市長 様 住 所： 会社名： 見積額 （税抜き） 0円 代表者名： 印 項目・内訳 金額（単位：円） 0 １ ○○費 （内訳） ① ② ③ ④ 0 2 ○○費 （内訳） ① ② ③ ④ 0 3 ○○費 （内訳） ② ③ ④ 合計額 0 注1：業務にかかる費用について、項目・内訳ごとに記入してください。 注2：項目・内訳欄が足りない場合は、追加し記入してください。 注3：代表者之印を押印してください。 注4：この見積書の要件を備えていれば独自の見積書にて提出しても構いません。 見積もりにあたっての注意、 （１）実施場所のグッジョブセンターおきなわの建物賃貸料及び維持管理等に必要な以下の経費は、 配置の人数や事務所占有面積等によって按分し算出した額となります。 11人の職員で56.55㎡を占有した場合は１年間で1,985,575円程度の経費が掛かります。 ※電気や上下水道等の使用量実績等により、経費の変更があります。 この目安より人数等が多い場合は一人当たりの単価が下がり、少ない場合は上がりますので、これらを 参考に想定して算出して下さい。 含まれている経費（１３項目） ①建物賃借料②電気使用料③上下水道料金④定期清掃費⑤特別清掃費⑥警備費⑦振込手数料⑧火 災保険料⑨塵芥処理委託料⑩電気設備保守点検委託料⑪消防整備保守点検委託料⑫貯水槽清掃委 託料⑬利用者駐車場料金 (2)人件費は、給与・賃金のほか、事業主負担の社会保険料（雇用保険料、労働保険料等）等も見積もり 計上すること。 (3) 一般管理費を計上する際は、必ず、経理や労務管理費などに関わる人件費やその他予算を具体的 に見積もるようにしてください。（全体の10％等の記述は認められません。） (4)机・椅子等の備品及び巡回のための車両等の購入は認めないので、レンタル料若しくはリース料によ り見積もりすること。 (様式6-1） 平成29年度｢那覇市生活困窮者一時生活支援事業｣業務委託 見積書 那覇市長 様 住 所： 会社名： 見積額 （税抜き） 0円 代表者名： 印 項目・内訳 金額（単位：円） 0 １ ○○費 （内訳） ① ② ③ ④ 0 2 ○○費 （内訳） ① ② ③ ④ 0 3 ○○費 （内訳） ① ② ③ ④ 合計額 注1：業務にかかる費用について、項目・内訳ごとに記入してください。 注2：項目・内訳欄が足りない場合は、追加し記入してください。 注3：代表者印を押印してください。 注4：この見積書の要件を備えていれば独自の見積書にて提出しても構いません。 見積もりにあたっての注意 見積書はそれぞれ次の項目について、作成してください。 ①宿泊費（NPO法人等が管理している施設を利用する場合、ホテルや民宿等の宿泊施設を利用する場 合のそれぞれについて見積もりを作成すること。） ②食費 ③健康診断の受診に係る費用 ④日用品の支給又は貸与に係る費用 ⑤その他 0 (様式6-2） 平成29年度｢那覇市被保護者就労支援事業｣業務委託 見積書 那覇市長 様 住 所： 会社名： 見積額 （税抜） 0円 代表者名： 印 項目・内訳 0 １ ○○費 （内訳） 金額（単位：円） ① ② ③ ④ ⑤ 0 2 ○○費 （内訳） ① ② ③ ④ ⑤ 0 3 ○○費 （内訳） ① ② ③ ④ ⑤ 合計額 0 注1：業務にかかる費用について、項目・内訳ごとに記入してください。 注2：項目・内訳欄が足りない場合は、追加し記入してください。 注3：代表者之印を押印してください。 注4：この見積書の要件を備えていれば独自の見積書にて提出しても構いません。 見積もりにあたっての注意、 ① 人件費は、給与・賃金のほか、事業主負担の社会保険料（雇用保険料、労働保険料等）等も見 積もり計上すること。 ② 一般管理費を計上する際は、必ず、経理や労務管理費などに関わる人件費やその他予算を具体的 に見積もるようにしてください。（全体の10％等の記述は認められません。） ③ 備品等の購入は認めないので、レンタル料若しくはリース料により見積もること。 ④ 机、椅子、パソコン等は本市が貸与する。 〔様式6-2） 平成29年度｢那覇市被保護者就労準備支援事業｣業務委託 見積書 那覇市長 様 住 所： 会社名： 見積額 （税抜） 0円 代表者名： 印 項目・内訳 0 １ ○○費 （内訳） 金額（単位：円） ① ② ③ ④ ⑤ 0 2 ○○費 （内訳） ① ② ③ ④ ⑤ 0 3 ○○費 （内訳） ① ② ③ ④ ⑤ 合計額 0 注1：業務にかかる費用について、項目・内訳ごとに記入してください。 注2：項目・内訳欄が足りない場合は、追加し記入してください。 注3：代表者之印を押印してください。 注4：この見積書の要件を備えていれば独自の見積書にて提出しても構いません。 見積もりにあたっての注意、 ① 人件費は、給与・賃金のほか、事業主負担の社会保険料（雇用保険料、労働保険料等）等も見 積もり計上すること。 ② 一般管理費を計上する際は、必ず、経理や労務管理費などに関わる人件費やその他予算を具体的に見 積もるようにしてください。（全体の10％等の記述は認められません。） ③ 備品等の購入は認めないので、レンタル料若しくはリース料により見積もること。 ④ 机、椅子、パソコン等は本市が貸与する。 （様式７） 従 事 予 定 者 調 書 （平成 29 年度｢那覇市生活困窮者自立支援事業｣） 【主任相談支援員】 氏名 生年月日 資格 類似する相談支援業務への 従事実績・経験年数 1【相談支援員】 氏名 生年月日 資格 類似する相談支援業務への 従事実績・経験年数 2【相談支援員】 氏名 生年月日 資格 類似する相談支援業務への 従事実績・経験年数 3【相談支援員】 氏名 生年月日 資格 類似する相談支援業務への 従事実績・経験年数 4【相談支援員】 氏名 生年月日 資格 類似する相談支援業務への 従事実績・経験年数 5【相談支援員】 氏名 生年月日 資格 類似する相談支援業務への 従事実績・経験年数 6【相談支援員】 氏名 生年月日 資格 類似する相談支援業務への 従事実績・経験年数 1【就労支援員】 氏名 生年月日 資格 類似する就労支援業務への 従事実績・経験年数 2【就労支援員】 氏名 生年月日 資格 類似する就労支援業務への 従事実績・経験年数 3【就労支援員】 氏名 生年月日 資格 類似する就労支援業務への 従事実績・経験年数 4【就労支援員】 氏名 生年月日 資格 類似する就労支援業務への 従事実績・経験年数 注１：その業務の名称、担った役割、経験年数など記入してください。 注２：従事者欄が足りない場合は、適宜追加してください。 （様式７－１） 従 事 予 定 者 調 書 （平成 29 年度｢那覇市被保護者就労支援事業｣） 【業務管理責任者】 氏名 生年月日 資格 類似する支援業務への従事 実績・経験年数 1【就労支援員】 氏名 生年月日 資格 類似する就労支援業務への 従事実績・経験年数 2【就労支援員】 氏名 生年月日 資格 類似する就労支援業務への 従事実績・経験年数 3【就労支援員】 氏名 生年月日 資格 類似する就労支援業務への 従事実績・経験年数 4【就労支援員】 氏名 生年月日 資格 類似する支援業務への従事 実績・経験年数 注１：その業務の名称、担った役割、経験年数など記入してください。 注２：従事者欄が足りない場合は、適宜追加してください。 （様式７－２） 従 事 予 定 者 調 書 （平成 29 年度｢那覇市被保護者就労準備支援事業｣） 1【セミナー等企画・運営担当者】 氏名 生年月日 資格 類似する支援業務への従事 実績・経験年数 2【セミナー等企画・運営担当者】 氏名 生年月日 資格 類似する支援業務への従事 実績・経験年数 【 】 氏名 生年月日 資格 類似する支援業務への従事 実績・経験年数 【 】 氏名 生年月日 資格 類似する支援業務への従事 実績・経験年数 注１：その業務の名称、担った役割、経験年数など記入してください。 注２：従事者欄が足りない場合は、適宜追加してください。 （様式８） 辞 退 届 那覇市生活困窮者自立支援事業及び那覇市被保護者就労支援事業等業務委託 公募（プロポーザル方式）について、参加を辞退します。 （宛先）那 覇 平成 29 年 市 月 所 在 長 日 地 （提出者）事 業 者 名 代 表 者 名 印 ※代表者印を押印してください
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