麻酔科問診票

麻酔科問診票
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当科を初めて受診される方は、以下の項目について、簡単にお答えください。
あれはまる項目にチェックをし、空欄に記入をお願いいたします。
記入していただいた内容を参考に、詳しいことは、診察の時にまたお聞きいたします。
１．どのような症状で受診されましたか？（どこが、どのような具合ですか）
《 *　痛みの部位にしるしをつけましょう》
２．今回の症状は、いつ頃からありましたか？
３．今回の症状について、他の病院で診てもらいましたか？
□ いいえ
右
□ はい
（病院名　⇒
㊧
㊧
右
）
４．現在、治療中の病気はありますか？
□ いいえ
□ はい
（病名　⇒
）
（通院している病院　⇒
）
（飲んでいるお薬　⇒
）
５．これまで大きな病気や手術をしたことがありますか？
□ いいえ
□ はい
（病名　⇒
）
（治療をした病院　⇒
）
６．薬（内服薬・注射）などで、副作用が出たことがありますか？
□ いいえ
□ はい
（薬の名前　⇒
）
（その時の症状　⇒
）
７．ほかに気になることがありましたら、ご記入ください。
ご協力ありがとうございました
弘前市立病院　麻酔科外来

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