問診表（夜尿症）

問診表（夜尿症）
名前：
（
）才
身長
cm
体重
ｋｇ
分かる範囲で結構ですので、ご記入ください。
かる範囲で結構ですので、ご記入ください
1. この外来をどこでお知りになりましたか？
インターネット
家続・知人の紹介
(
その他
)
2. おねしょはいつからですか？
オムツがとれてからずっと
一旦治ってから再度
3. オムツがとれたのはいつですか？
才
カ月
4. おねしょの頻度
月に
回
週に
回
5. おねしょの量はどのくらいですか？
シーツまで
パジャマまで
パンツにしみる程度
6. オムツをして就寝しますか？
はい
いいえ
7. 昼間はおもらししますか？
はい
いいえ
8. 便通(大便)はどうですか？
日に
回
もしくは、週に
回
9. いびきをかきますか？
はい
いいえ
10. 起床時間
時、就寝時間
時
11. 習い事はしていますか？
（
）
12. 家族構成をおしえてください
父(
)歳、母(
兄・姉・弟・妹(
)歳、
)歳、兄・姉・弟・妹(
)歳、兄・姉・弟・妹(
)
歳
その他＿＿＿＿＿＿＿(
)歳、＿＿＿＿＿＿＿(
)歳
13. ご家族、ご親族におねしょの既往のある方はいますか？
はい
いいえ
14. 比較的近いうちにお泊り保育や移動教室などのご予定はありますか？
(
)
烏山はなクリニック

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