ARRIVAL

【表面】
Nepali
外国人入国記録 िवदे शी आगमन रे कडर्
【ＡＲＲＩＶＡＬ】
英語又は日本語で記載して下さい。 यो फाराम अंग्रेजी वा जापानी भाषामा भनुर् पछर् ।
氏
名
नामथर
生年月日
थर (अंग्रेजीमा)
नाम (अंग्रेजीमा)
日　月　年　मिहना
साल
तािरख
現
भ्रमणको उ े य
所
国名
都市名 शहरको नाम
दे शको नाम
हालको ठे गाना
ज मिमित
渡航目的
住
観光
商用
□　□
यापार
पयर्टन
□
その他
अ य
親族訪問
航空機便名・船名
□ नातेदारसँग भेटघाट
（
उडान नं./पानी जहाजको नाम
）
日本滞在予定期間
जापान बसाइको अविध
टे िलफोन नं.
℡
日本の連絡先
जापानमा स पकर् ठे गाना
裏面の質問事項について，該当するものに☑を記入して下さい。 िन न प्र नको िम दो जवाफमा ठीक िच ह लगाउनह
ु ोस ्।
１．日本での退去強制歴・上陸拒否歴の有無
पिहला जापानबाट दे शिनकाला गरे को रे कडर् छ?
जापानमा प्रवेश गनर् निदइएको रे कडर् छ?
２．有罪判決の有無（日本での判決に限らない）
जापानमा वा अ य दे शमा तपाईंलाई पिहला फौजदारी मु ामा दोषी ठहर गिरएको छ?
３．規制薬物・銃砲・刀剣類・火薬類の所持
अिहले तपाईंसँग लागु औषधी, गाँजा, अिफम, उ तेजक पदाथर् ज ता िनषेिधत औषधी अथवा ब दूक, धािरलो हितयार वा
िव फोटक पदाथर् आिद छ?
以上の記載内容は事実と相違ありません。 मािथ उ लेिखत स पूणर् यहोरा स य र साँचो हो भनी िनवेदन गदर् छु।
署名
ह ताक्षर
□ はい
□
छ
□ いいえ
छै न
はい छ
□ いいえ
छै न
□ いいえ
छै न
□ はい
छ
【裏面】
Nepali
【質問事項】 [प्र नह ]
１.　あなたは, 日本から退去強制されたこと,出国命令により出国したこと,又は, 日本への上陸を拒否されたことがありますか？
तपाईलाई पिहला जापानबाट दे शिनकाला गरे को, दे श छो ने आदे श बमोिजम जापानबाट प्र थान गरे को, जापानमा प्रवेश गनर् निदइएको
रे कडर् छ?
２.　あなたは, 日本国又は日本国以外の国において, 刑事事件で有罪判決を受けたことがありますか？
तपाईलाई, जापान तथा अ य दे शमा, फौजदारी मु ामा दोषी ठहर गरी सजाय िदएको छ?
３.　あなたは, 現在, 麻薬, 大麻, あへん若しくは覚せい剤等の規制薬物又は銃砲, 刀剣類若しくは火薬類を所持していますか？
तपाईंले
ईं अिहले, लागू
औषधी, गाँजा, अिफम, उ तेजक पदाथर् ज ता िनषेिधत औषधी अथवा ब दक
ु , धािरलो हितयार वा
िव फोटक पदाथर् आिद बोक्नु भएको छ?
官用欄
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